Evaluación de la escoliosis idiopática juvenil y del adolescente

Evaluation of Juvenile and Adolescent Idiopathic Scoliosis

M. Álvarez Molinero ^a, J.J. Aguilar Naranjo ^a, N. Llopart Alcalde ^a, L. Millán Casas <sup>b

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Juan XXIII. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. España.
^b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España.

Palabras Clave

escoliosis idiopática, evaluación, clasificación

Keywords

idiopathic scoliosis, height velocity, skeletal age, classification

Resumen

Objetivo. Para actualizar los conocimientos sobre la evaluación clínica de la escoliosis se ha realizado una búsqueda en las bases de datos Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE (2000 hasta marzo 2009) y en listas de referencias de los artículos.
Síntesis de los resultados. Se debe realizar una correcta anamnesis y una exploración clínica completa que incluya un examen neurológico, una exploración cutánea y de la laxitud articular. Existen múltiples estudios de imagen; sin embargo, se debe solicitar, inicialmente, una radiografía convencional en bipedestación posteroanterior y lateral de la columna. La resonancia magnética (RM) sirve para descartar patologías de la médula espinal, ante signos o síntomas de alarma. A pesar de que existen diferentes clasificaciones en función de la edad de aparición, de la época de inicio o de la localización, hoy en día se aboga por utilizar varias clasificaciones y se reserva la de Lenke para las curvas potencialmente quirúrgicas.

Abstract

Objective. To update the knowledge on the clinical evaluation of the scoliosis has been realised a search in the data bases Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE (2000 until March 2009) and in lists of references of articles.
Synthesis of results. It should do a correct anamnesis and a complete clinical examination that should include a complete neurological examination, a skin exploration and the articular laxity.
Scoliosis idiopathic is a three-dimensional deformity of the spine, with an angle ≤ 10 in the frontal plane. It is the most common form of scoliosis and his etiology is unknown.
It should do a correct anamnesis and a complete clinical examination that should include a complete neurological examination, a skin exploration and the articular laxity. There are several studies of image, however the first study is a conventional X-ray standing of the spine. MRI is used to exclude diseases of the spinal cord, when we met signs or symptoms of alarm. Multiple classifications are used depending on the age of onset, the start time or location. The Lenke classification is use for potentially surgical curves.
The screening school is a non procedure obsolete in our country, due to low efficiency.

Artículo

DEFINICIÓNLa escoliosis idiopática (EI) se define como una deformidad tridimensional de la columna vertebral que incluye la desviación lateral de más de 10° en el plano frontal, la rotación en el plano transversal y la inversión de la lordosis en el plano sagital. En algunas ocasiones, se produce una cuarta deformidad, la desalineación de la cabeza respecto al sacro^1,2. Es la forma más frecuente de escoliosis, representa el 80-90 %, y se desarrolla en una columna previamente sin alteraciones. Su prevalencia oscila entre el 1,5 y 3 % de la población y decrece a medida que aumentan los grados de la curva, las curvas de 20° representan el 0,5 % y las de 40° el 0,1 % ¹.
No existen trabajos con nivel metodológico que permitan determinar qué sistema de evaluación, clasificación o de imagen es superior a otro. En muchos casos se trata de opiniones de expertos.
EVALUACIÓN CLÍNICADebe permitir, por un lado, descartar las etiologías tratables y, por otro, clasificar adecuadamente el tipo de curva y proporcionar las claves para el pronóstico y tratamiento. En la anamnesis deben constar los antecedentes familiares de escoliosis u otras enfermedades asociadas, la edad actual del paciente, la edad de detección de la escoliosis, la fecha de la menarquia, la maduración sexual, la progresión de la deformidad, la existencia de dolor y la percepción corporal del paciente y de su familia ^3,4.
Se aconseja completar la anamnesis con cuestionarios de calidad de vida como el SF-36, de dolor lumbar como el Oswestry y/o de percepción estética como el índice estético o el TRACE (Trunk Aesthetic Clinical Evaluation)⁵. Sin embargo, es preferible utilizar cuestionarios específicos para valorar la calidad de vida de los pacientes con EIA como el CAVIDRA ⁶, el SRS-22 o el Brace Questionnarie^7-9.
La exploración debe recoger la talla, una descripción del aspecto general del tronco, valorando las deformidades de la columna, escápula, esternón y costillas, la simetría de los hombros, la pelvis y los talles, así como el valor de la desviación del eje occipitosacro, el eje sagital, la desviación de la vértebra ápex respecto al eje sagital, la flexibilidad de la columna y la gibosidad dorsal y/o lumbar, mediante el test de Adams. La exploración del tronco se completa con un examen neurológico y una exploración cutánea y de la laxitud articular¹⁰. El examen neurológico debe incluir el balance motor y sensitivo, la presencia de nistagmus y el estado de los reflejos osteotendinosos y cutáneo-abdominales superiores e inferiores para descartar la implicación de una malformación o enfermedad neurológica ³.
ESTUDIO RADIOGRÁFICODebe incluir, en la primera visita, una radiografía convencional en bipedestación, posteroanterior y lateral. Se debe limitar al máximo el número de radiografías e insistir en el uso de la proyección posteroanterior para disminuir la irradiación de las mamas en el periodo de desarrollo de las mismas¹¹. La radiografía permite identificar las vértebras límite superior e inferior y la vértebra ápice, medir el ángulo de Cobb, los grados de rotación de la vértebra ápice y el ángulo ileolumbar, y valorar el signo de Risser.
La severidad de una curva viene indicada por su valor angular. Los dos métodos radiográficos más utilizados para determinar el valor angular son el ángulo de Cobb y el de Ferguson. El método de Cobb es más sensible y preciso y valora el ángulo formado por los platillos extremos de las vértebras límites de la curva.
El de Ferguson, menos utilizado, mide el ángulo que forman las dos líneas rectas que unen el centro de las vértebras límites superior e inferior con el centro de la vértebra ápice ¹². Ninguno de los dos permite valorar las variaciones en la inclinación de las dos vértebras límites cuando la curva no es simétrica ¹³.
Se considera la rotación vertebral (RV) como indicador de estructuración, flexibilidad y pronóstico de la curva¹⁴. Existen muchos métodos para valorar la RV, ya sean cualitativos, como el de Nash y Moe y el de Cobb, o cuantitativos, como los de Perdriolle, Fait y Janovec, Koreska, Coetsier y sus colaboradores y Hefti y McMaster.
El método de Nash and Moe divide la vértebra en 6 segmentos, valora la distancia entre la línea sagital y los pedículos de la vértebra ápex y el resultado se expresa en porcentaje o cruces¹⁵. El método de Cobb divide la vértebra en 6 segmentos y valora el desplazamiento de la apófisis espinosa con relación al borde del cuerpo vertebral y el resultado se expresa con 1, 2 o 3 cruces si la apófisis espinosa se encuentra en el primer, segundo o tercer sector, o 4 cruces si está fuera del cuerpo vertebral¹⁶.
El método cuantitativo de Perdriolle utiliza una plantilla transparente, torsiómetro, para valorar en grados la rotación de la vértebra en función del desplazamiento del pedículo ¹⁷.
El escoliómetro es un sistema sencillo y fiable para controlar la evolución de la gibosidad y tiene una buena correlación con la RV medida con el torsiómetro de Perdriolle¹⁴. No obstante, puede tener falsos negativos en pacientes con hipocifosis dorsal u obesos ¹.
Un estudio realizado con 32 casos analiza la correlación entre los métodos de Nash y Moe, torsiómetro de Perdriolle y la valoración de la rotación mediante tomografía axial computarizada (TAC). Se concluye que los dos primeros métodos son fiables, si bien el torsiómetro de Perdriolle es más específico y permite una mejor cuantificación, la TAC no aporta ninguna ventaja sobre los otros ¹⁶.
En la radiografía frontal se debe prestar atención a otros signos ¹². Por ejemplo, la protrusión acetabular en la pelvis puede ser primaria o un signo de la enfermedad de Marfan o de Ehlers-Danlos, ligadas a ciertos tipos de escoliosis. La verticalización excesiva de las costillas del lado convexo de la curva se considera un signo de potencial altamente evolutivo ¹².
La radiografía sagital permite valorar la lordosis lumbar (ángulo entre el platillo superior de L1 e inferior de L5), la cifosis dorsal (del platillo superior de T4 al inferior de T12) y los parámetros pélvicos: inclinación sacra, versión pelviana y la incidencia de Duval-Beaupère¹².
Hay proyecciones poco utilizadas como la radiografía con la curva en desrotación, o plano de elección, que permite obtener una verdadera proyección anteroposterior de los cuerpos vertebrales en curvas severas¹⁸. La radiografía en proyección tangencial de la deformidad costal sirve para valorar la relación de los cuerpos vertebrales con las costillas.
Para estudiar la flexibilidad de la curva se utilizan habitualmente las radiografías en inclinación lateral forzada o la radiografía en suspensión, que se considera el método de elección para evaluar la flexibilidad de la columna¹⁹.
La TAC permite ver, en el mismo plano transversal, la columna y el tórax y completa el estudio del fenómeno de rotación que, junto a la información sobre la calidad del hueso, son factores importantes ante un planteamiento quirúrgico. Asimismo, la TAC facilita la reconstrucción tridimensional de la imagen. Estudios recientes abogan por el uso de la TAC de baja dosis como método útil en el estudio de pacientes con EI, sobre todo en la evaluación pre y postoperatoria ²⁰.
El escáner con mielografía es útil, previo a la cirugía o en escoliosis dolorosas, para identificar compromiso medular o radicular, o para visualizar las relaciones entre la médula espinal y el canal raquídeo¹².
La resonancia magnética (RM) de la columna completa se aconseja para descartar patologías de la médula espinal, como la malformación de Chiari o la siringomielia cuando existe clínica neurológica, dolor lumbar atípico, progresión rápida de la curva, curvas poco usuales (como la torácica izquierda) o signos que orienten hacia el diagnóstico de otras patologías, como las manchas café con leche o las deformidades de los pies, principalmente los pies cavos ^3,12. Se debe sospechar la presencia de una siringomielia en una escoliosis, generalmente dorsal izquierda y rápidamente evolutiva. Entre el 20 y el 70 % de los pacientes que tienen siringomielia presentan escoliosis y el 4 % de las escoliosis de > 20°, diagnosticadas de EI, tienen una siringomielia. Se han descrito anomalías en la RM medular entre el 17,6 y el 26 % de pacientes sin clínica neurológica, por lo que algunos autores aconsejan realizar RM en las EI infantiles y/o juveniles de > 20°¹². Zadeh puso en evidencia la asociación entre la ausencia de un reflejo cutáneo-abdominal y la siringomielia y, en los pacientes que estudió, coincidía el lado de la convexidad de la curva con el lado del reflejo cutáneo-abdominal ausente ¹².
El principal inconveniente tanto de la TAC como de la RM es que se pierde el efecto presión que ejerce la fuerza de gravedad sobre la columna y altera el resultado morfológico de la curva ⁹.
Los ultrasonidos permiten medir la rotación de las vértebras o de las costillas. Sus principales ventajas son la posibilidad de colocar al paciente en diversas posiciones y la obtención de la imagen en tiempo real⁴.
Otros modelos geométricos tridimensionales que se han utilizado para estudiar el raquis se basan en múltiples tomas radiográficas de frente y perfil, como el modelo de Graf y Hecquet; Bernard, Roussouly y Dimnet o el sistema de estereografía tridimensional desarrollado por De Guise, Dansereau y Labelle¹². La estereorradiografía 3D se obtiene a partir de un conjunto de radiografías seriadas, realizadas de forma estandarizada con la ayuda de una caja de posicionamiento que mantiene al paciente sujeto por la pelvis y los hombros. Las imágenes se digitalizan y a partir de unos puntos vertebrales característicos se analizan y cuantifican las deformidades.
También se han utilizado análisis ópticos del tronco como el método de Moiré o el procedimiento de ORTEN. El Moiré se basa en el fenómeno de interferencia producido por las sombras que una malla proyecta sobre la columna. El procedimiento de ORTEN consiste en un captador de imágenes asistido por ordenador que permite reproducir el volumen del tronco y la curva vertebral, determinar las deformidades costovertebrales, realizar un seguimiento evolutivo de los pacientes tratados con corsé e identificar los puntos de apoyo más convenientes¹².
La estereorradiografía o la topografía de superficie son técnicas poco habituales en la práctica clínica por su falta de estandarización ⁴.
La fotogrametría permite, identificando una serie de puntos anatómicos, conocer las deformidades de la columna y observar su variación ante el movimiento. El sistema ISIS (Integrated Shape Investigation System) combina la técnica de videofotogrametría y la digitalización de imágenes de Moiré. La luz estructurada (Raster-Stereophotography) se basa en la proyección sobre la espalda, de un sistema de luz codificada, con el fin de conocer las posiciones en 3D de un conjunto de puntos de la superficie a estudio y realizar la reconstrucción por interpolación²¹.
En enero de 2009 se publicó una técnica de análisis y clasificación de las EIA de Lenke tipo 1 conocida como la representación de daVinci²². Es un sistema que permite recoger en 3D las deformidades de la columna vertebral utilizando 4 parámetros de la región dorsal: el ángulo de Cobb, la cifosis dorsal, la rotación axial de la vértebra apical y la orientación del plano de máxima curvatura respecto al plano sagital.
Existe un consenso sobre qué se debe valorar en las radiografías y cuándo se debe solicitar la RM. Sin embargo, existen multitud de métodos de evaluación de la EI pero no hay una sistematización clara de su uso, ni tampoco evidencia sobre su recomendación.
CLASIFICACIÓNClásicamente, la EI se ha clasificado en función de la edad de aparición: infantil, juvenil y adolescente, o de comienzo precoz y tardío; en función de la localización: cervical, cérvico-torácica, torácica, toracolumbar o lumbar. Ponseti y Friedman (1950) modificaron la descripción de Schulthess y definieron 5 tipos de curva según la localización de las vértebras límites y la vértebra o interespacio apical^23,24 (tabla 1).

TABLA 1. Tipos de curvas según Ponseti y Friedman (1950)

Dirigida a facilitar la instrumentación quirúrgica surgió la clasificación de King y Moe (1983), que adolece de ciertas limitaciones, ya que sólo analiza las curvas torácicas y se circunscribe a las deformidades en el plano frontal ²², por lo que Lenke et al (1997) publicaron una clasificación más detallada, aunque de manejo más complejo. Se basa en tres criterios: la flexibilidad de la curva, la deformidad lumbar en el plano frontal y la deformidad torácica en el eje sagital determinados en radiografías en proyección posteroanterior, lateral y forzando la inclinación lateral de la columna^3,22,25-27 (tabla 2).

TABLA 2. Clasificación de Lenke

El Hospital Infantil de Winsconsin ha desarrollado una clasificación muy funcional y con una moderada-alta sensibilidad y especificidad para el control evolutivo, que se basa en el contorno tridimensional de la columna obtenido con el sistema de estereorradiografía de Quantec, gracias a una radiografía en proyección frontal y otra sagital ²⁸.
Se recomienda la multiclasificación de la EI por sus implicaciones diagnóstico-terapéuticas, utilizando la clasificación según la edad de aparición y la de localización de Ponseti y Freeman. Se suele reservar la de Lenke para el planteamiento quirúrgico, aunque ya hay algunos autores que utilizan esta clasificación para el tratamiento ortésico (De Mauroy).
DESPISTAJE ESCOLARLa revisión escolar mediante el test de Adams se utilizó profusamente en los años 70 para la detección precoz de las EI, pero surgieron dudas acerca de su eficiencia y, progresivamente, fue cayendo en desuso. En la actualidad, no se utiliza de forma generalizada, aunque ciertas asociaciones norteamericanas todavía abogan por su uso, debido a la sencillez para diagnosticar la EI y evitar la progresión hacia curvas más graves^2,29,30.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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