Miositis postradioterapia de hombro: importancia del tratamiento rehabilita

Post-radiation myositis of the shoulder: Importance of rehabilitation treatment

MB Zaldíbar-Barinaga ^a, MI Hernández-Sendín ^b, B Ruiz-Torres <sup>c

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España
^b Servicio de Rehabilitación. Hospital de Gorliz. Gorliz. Vizcaya. España.
^c Servicio de Rehabilitación. Hospital Comarcal de Barbastro. Huesca. España

Palabras Clave

radioterapia, miositis, rehabilitación.

Keywords

radiation therapy, myositis, rehabilitation.

Resumen

Se presenta el caso de una paciente de 44 años de edad, afecta de dolor y limitación del balance articular del hombro izquierdo después de ser sometida a tratamiento radioterápico como consecuencia de un linfoma folicular. En la analítica realizada se detecta un aumento de creatín fosfocinasa (CPK) y en la resonancia magnética nuclear (RMN) de hombro se observa una miositis postradioterapia que afecta los músculos supra e infraespinosos. En este efecto adverso, poco frecuente, relacionado con dosis de radioterapia elevadas (mayor dosis por fracción), el tratamiento corticoideo oral, el manejo adecuado del dolor y el inicio precoz del tratamiento rehabilitador son las tres herramientas fundamentales para reducir las posibilidades de discapacidad.

Abstract

The case of a 44-year-old female patient suffering pain and joint balance limitation in the left shoulder after radiation therapy due to a follicular lymphoma is presented. An increased level of CPK was detected. In addition, the MRI of the shoulder showed a post-radiation myositis affecting the supra- and infraspinatus muscles. An adverse effect related with elevated radiotherapy doses (larger fractional doses) is uncommon. Oral corticosteroid treatment, correct pain management and the early initiation of rehabilitation are the three fundamental tools to reduce the possibility of disability.

Artículo

INTRODUCCIÓNLa miositis es un efecto secundario poco frecuente del tratamiento radioterápico, como resultado de una lesión tisular aguda a la exposición a radiación. Se atribuye como determinante de la lesión muscular la elevada dosis por fracción, pero las lesiones pueden observarse, aunque con menor frecuencia, con dosis totales de 50 Gy. El cuadro clínico se caracteriza por dolor moderado-severo, restricción del balance articular, aumento de la creatín fosfocinasa (CPK) y lesiones características en la resonancia magnética nuclear (RMN) con hiperseñal en T2 que traducen edema y cambios inflamatorios. No se ha determinado la incidencia real (aunque se sospecha que está infradiagnosticada) y no se ha establecido predominio de sexo ^1-4.
Se presenta un caso clínico de miositis postradioterapia de hombro, se describen las lesiones características en RMN y el tratamiento médico y rehabilitador adecuado en este proceso.
CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 44 años de edad con antecedentes personales de bocio eutiroideo controlado por Endocrinología. Fue diagnosticada de adenopatía axilar izquierda yuxtamamaria de 2,5 cm superficial, adherida en el tejido celular subcutáneo.
En la tomografía axial computarizada (TAC) tóra-co-abdómino-pélvica se apreció una imagen nodular de 2,2 cm en la vertiente caudal de la axila izquierda, compatible con adenopatía sospechosa de malignidad, y pequeñas imágenes nodulares craneales a esta localización (fig. 1).

Fig. 1.—Tomografía axial computarizada torácica: en el borde izquierdo de la figura se aprecia imagen nodular axilar izquierda (adenopatía).

En la analítica realizada todos los parámetros se encontraban dentro de la normalidad.
La biopsia ganglionar reveló un linfoma folicular de predominio centrocítico, y la biopsia de médula ósea fue negativa por anatomía patológica y citometría de flujo para enfermedad linfomatosa.
Estadiaje: linfoma folicular grado I, estadio IA FLIPI 0.
A la paciente le pautó el tratamiento el Servicio de Oncología Radioterápica, y recibió radioterapia externa mediante aceleración lineal y fotones de 18 MV con técnica de campos AP y PA isocéntricos conformados con multiláminas tras planificación con TAC y dosimetría en 3D, administrándose una dosis total de 3600 cGy en 3,6 semanas, con fracciones diana de 200 cGy cada una en la región supraclavicular y axilar izquierda.
Después de tres semanas tras finalizar el tratamiento radioterápico se la remitió al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, con el diagnóstico de periartritis escápulo-humeral izquierda.
En la exploración presentaba hipersensibilidad a la palpación en los músculos supra e infraespinosos y fibras medias de deltoides; balance articular (BA): flexión 50.º, ABD: 45.º, retropulsión: 10.º; rotación interna: 10.º y rotación externa 0.º
La radiografía de hombro no mostró alteraciones valorables.
La RMN de hombro evidenció un severo edema muscular uniforme, con hiperintensidad en T2 que afectaba a vientres musculares de supraespinoso e infraespinoso, con extensión perifascial compatible con miositis postradioterapia, sin afectación articular y con manguito rotador íntegro (fig. 2).

Fig. 2.—Resonancia magnética nuclear de hombro que muestra severo edema muscular uniforme, hiperintenso en T2, afectando los músculos supra e infraespinoso, compatible con miositis postradioterapia.

La electromiografía (EMG) puso de manifiesto potenciales de unidad motora de baja amplitud en los músculos explorados.
En la analítica destacaba CPK: 334 mU/ml (0-195) y velocidad de sedimentación globular (VSG) 32 mm (0-20).
Se inició tratamiento con prednisona 30 mg/24 horas vía oral en pauta descendente durante 10 días, tramadol 100 mg/12 horas y paracetamol 1 g/6 horas por vía oral, e inmediatamente comenzó el tratamiento rehabilitador diario con cinesiterapia pasiva, activo-asisti-da y estiramientos capsulares, con aplicacion de hot-pack previo, así como una pauta de ejercicios pendulares, autopasivos y autoasistidos para realizar en su domicilio (se restringe la aplicación de electroterapia analgésica por el antecedente tumoral). Posteriormente se añadieron ejercicios de potenciación, propiocepción y re-forzamiento muscular. El programa de tratamiento en el gimnasio se prolongó durante 24 semanas, alcanzando BA normal y balance muscular funcional (4 + /5), pasando a realizar un programa dirigido de ejercicios domiciliarios y revisiones mensuales en consultas externas de Medicina Física y Rehabilitación.
DISCUSIÓNAunque la lesión muscular inducida por radioterapia se ha observado en estudios experimentales en animales, el fenómeno de miositis postradioterapia es un proceso escasamente descrito en la literatura. El músculo esquelético se ha considerado relativamente resistente a las lesiones inducidas por radiación, y en pocas ocasiones se describe el daño inducido por radioterapia convencional externa. El proceso está relacionado con mayores dosis totales y por fracción, y en menor medida con el tiempo total de tratamiento^1,2.
La hipótesis patogénica atribuye el proceso a la lesión vascular que induce la radiación, con la consecuente isquemia e inflamación que acompaña al daño vascular. La radiación afecta inicialmente a las pequeñas arterias, arteriolas y capilares. Las células endoteliales son los elementos más radiosensibles y responden con necrosis aguda, seguida de proliferación de la íntima y depósito de colágeno. La isquemia e inflamación desencadenan una reacción inespecífica de reparación tisular que resulta en una marcada alteración de las fibras musculares. La fibrosis traduce los intentos de reparación del daño vascular inicial y es generalmente irreversible, pudiendo derivar en dolor crónico, deformidad y restricción del balance articular sin el tratamiento adecuado^2,3.
La radiología convencional no suele mostrar alteraciones y la RMN se ha mostrado como la herramienta más sensible para detectar las alteraciones en el músculo esquelético, determinar la extensión del daño muscular y evaluar en el tiempo la respuesta al tratamiento. Se manifiesta con cambios característicos en la RMN en fase aguda, con edema e inflamación, y en fase crónica con áreas de atrofia muscular y fibrosis que pueden sobrepasar los campos de irradiación ^3-5.
La CPK puede elevarse en las miositis postradioterapia agudas o subagudas, lo que ayuda al diagnóstico y a monitorizar la respuesta al tratamiento.
El inicio de los síntomas se demora entre tres semanas y 5 meses después de la exposición (en el caso descrito tres semanas tras finalizar el tratamiento). En el diagnóstico diferencial deben incluirse procesos tales como infiltración o recidiva tumoral, lesiones musculares postquirúrgicas, procesos infecciosos y otras alteraciones articulares (capsulitis, roturas tendinosas o musculares, entre otros) ^4-7.
En la literatura revisada no hemos encontrado ninguna pauta de tratamiento específica para los casos de miositis secundaria a radioterapia, extrapolándose el uso de corticoides a su utilidad en otras patologías relacionadas con procesos inflamatorios asociados al tratamiento radioterápico, como la neumonitis postirradiación^1,2. En el caso descrito la paciente respondió favorablemente a dicho tratamiento.
En referencia al tratamiento rehabilitador, los diferentes autores resaltan la importancia de su aplicación e inicio precoz, con actuaciones terapéuticas que van dirigidas a disminuir el proceso inflamatorio, controlar el dolor, mantener el rango articular y la función. Con este tratamiento el proceso se resuelve o estabiliza generalmente entre los 7 y los 36 meses, aunque pueden observarse lesiones musculares residuales después de más de 4 años en pacientes tratados con neutrones^1,8,9.
En conclusión, el tratamiento corticoideo oral, el manejo adecuado del dolor y el inicio precoz del tratamiento rehabilitador son las tres herramientas fundamentales que permiten reducir las posibilidades de discapacidad en la miositis postradioterapia.

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