Efectividad de la rehabilitación cardiaca en pacientes con diabetes mellitus tipo ii
Effectiveness of cardiac rehabilitation in patients with type ii diabetes mellitus
J.A. Expósito-Tirado a, 
, A. Aguilera-Saborido b, A.M. López-Lozano b, J. Vallejo-Carmona b, M.T. Piqueras-Gorbano a, A. Martínez-Martínez a, C. Echevarría-Ruiz-de-Vargas b
a Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
, A. Aguilera-Saborido b, A.M. López-Lozano b, J. Vallejo-Carmona b, M.T. Piqueras-Gorbano a, A. Martínez-Martínez a, C. Echevarría-Ruiz-de-Vargas ba Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
Palabras Clave
Enfermedad coronaria. Diabetes mellitus tipo 2. Ejercicio. Factores de riesgo. Rehabilitación cardiovascular. Valoración de resultados.Keywords
Coronary disease. Diabetes mellitus type 2. Exercise. Risk factors. Cardiovascular rehabilitation. Outcome assessment.Resumen
Introducción y objetivosLos pacientes con diabetes mellitus tipo ii tienen un riesgo cardiovascular de 2 a 4 veces mayor a la población general, siendo esta la principal causa de muerte. El objetivo del estudio es comparar los resultados de los pacientes con diabetes mellitus tipo ii frente a los no diabéticos que completan un programa de rehabilitación cardiaca, y analizar la incidencia de complicaciones cardiológicas y del aparato locomotor.Material y métodoEstudio cuasiexperimental comparando los subgrupo de pacientes diabéticos frente a los no diabéticos, en cuanto a control de factores de riesgo y capacidad funcional de los pacientes que han completado el programa en nuestra Unidad entre 01/01/2009 y 31/12/2010.
ResultadosTrescientos ochenta y seis pacientes, de los cuales 81 con diabetes mellitus tipo ii. La edad media era de 54,5 años y el 92% son varones. Los pacientes diabéticos tenían una menor capacidad funcional al inicio del programa mejorando de forma similar tras realizar el programa de rehabilitación cardiaca (8±1,9 vs. 9,2±2), que los no diabéticos (9,2±2,2 vs. 10,3±2,2). Presentaron un aumento del HDL en ambos grupos de forma estadísticamente significativa, sin cambios en colesterol total y colesterol LDL. Mayor porcentaje de incidencias cardiológicas en el grupo de diabéticos (6,2 vs. 1,6%; p<0,04).
ConclusionesLos pacientes con diabetes mellitus tipo ii han presentado una mejoría similar con el programa de rehabilitación cardiaca respecto a los no diabéticos. El grupo de diabéticos presentaron una mayor incidencia de eventos cardiológicos, aunque ningún evento fatal, durante el programa de ejercicio lo que nos obliga a considerar este factor como predictor de riesgo de estos eventos durante la realización del ejercicio físico.
Abstract
Introduction and objectivesType ii diabetic patients have two to four times more cardiovascular risk than the general population, cardiovascular disease being their main cause of death. The aim of this study was to compare the results between type ii diabetic patients and non-diabetic patients who underwent a cardiac rehabilitation program and to analyze the incidence of cardiologic and musculoskeletal complications.Material and methodA quasiexperimental study comparing the subgroup of diabetic and non-diabetic patients in regards to risk factors and the functional capacity of patients who had completed the program in our Unit between 1/1/2009 and 12/31/2010.
ResultsThe 386 patients, 81 of whom were diabetic, mean age 54.5 years, 92% of whom were male. The diabetic patients had less functional capacity before starting the program (8±1.9 vs. 9.2±2) than the non-diabetics (9.2±2.2 vs. 10.3±2.2). There was a statistically significant increase in HDL in both groups, while total cholesterol and LDL-cholesterol remained unchanged. The diabetic group had a higher percentage of cardiological complications (6.2 vs. 1.6%; P<.04).
ConclusionsType ii diabetic patients presented a similar improvement after the cardiac rehabilitation program compared to non-diabetic ones. The diabetic group had a greater incidence of cardiological events during the exercise program, although none of them were lethal, so we must consider diabetes as a risk predictor of these events during exercise.
Artículo
IntroducciónLos pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo ii tienen un riesgo cardiovascular de 2 a 4 veces mayor a la población general1, siendo esta la principal causa de muerte en dichos pacientes. La presentación de la enfermedad cardiovascular suele manifestarse a edades más tempranas con respecto a las personas no diabéticas. Además, se ha podido constatar que la reducción de la mortalidad por enfermedad cardiovascular conseguida en los últimos años entre la población general no ha sido confirmada en los pacientes diabéticos1.Estas cifras se hacen más alarmantes teniendo en cuenta la alta prevalencia de diabetes en los países desarrollados. Según los datos publicados por la American Diabetes Association2, en el año 2010 se estimaba que en Estados Unidos había 25,8 millones de ciudadanos que presentaban DM, de los cuales 7 millones no estaban diagnosticados. Esto supone una prevalencia del 8,3% de la población, alcanzando una prevalencia del 26,9% en personas mayores de 65 años.
En nuestro país, la prevalencia estimada es aún mayor. Según un metaanálisis publicado por Medrano et al.3 en 2005 la prevalencia de DM en la población española alcanzaba el 12,5% en los varones y el 7,9% en las mujeres. Cifras mayores se han reportado posteriormente. Los resultados iniciales del estudio di@bet.es4 desarrollado con el objetivo de estudiar la prevalencia de DM tipo ii en España, la sitúa en el 12% de la población general mayor de 18 años, resaltando que uno de cada 3 pacientes no conocen que la padecen, cifras que se aproximan a las publicadas por Grau et al.5 en el estudio DARIOS, donde la prevalencia de DM era del 16 y 11% en los varones y las mujeres respectivamente.
La rehabilitación cardiaca ha sido reconocida como un componente integral del tratamiento para los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular. Los objetivos de estos programas son reducir la discapacidad secundaria a la enfermedad cardiovascular, reducir el riesgo de nuevos eventos y la mortalidad, así como mejorar el estado físico y emocional del paciente que la padece, favoreciendo la reincorporación familiar y sociolaboral6. La estrecha asociación que hay entre la DM y la enfermedad cardiovascular hace que sea una población de especial interés a estudiar respecto a los efectos de estos programas al ser un grupo de especial riesgo de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular.
En los estudios publicados hay discrepancias en cuanto a la efectividad de estos programas entre los pacientes que presentan DM tipo ii respecto a los que no la padecen, habiéndose publicado resultados mejores7, similares8 o peores9, 10 tras realizar un programa de rehabilitación cardiaca en los pacientes con DM tipo ii.
El objetivo de este estudio es comparar los resultados en salud que obtienen los pacientes con DM tipo ii frente a los pacientes no diabéticos que completan un programa de rehabilitación cardiaca respecto al control de factores de riesgo y mejoría de la capacidad funcional, así como analizar la incidencia de las complicaciones cardiológicas y del aparato locomotor durante la realización del programa de ejercicio físico.
Material y métodoDiseño del estudioSe ha realizado un estudio prospectivo antes-después comparando los resultados del subgrupo de pacientes diabéticos frente a no diabéticos, de pacientes que han completado el programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria (PRCyPS) en nuestra Unidad entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2010. Se obtuvo el informe favorable del Comité ético de nuestro hospital para este estudio. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a iniciar el programa.
Población de estudioCuatrocientos sesenta y dos pacientes de los cuales se excluyeron 14 que no completaron el programa (5 pacientes no interesados en realizar el programa o pendiente de realizarlo en mutua, 4 no aceptaron su inclusión en el PRCyPS por lejanía del domicilio y 5 abandonaron el programa sin finalizarlo); 2 pacientes por antecedente de DM tipo i; y 60 pacientes (12,9%) en los que no se indicó la realización del programa por patología concomitante o contraindicación de realizar el programa (Tabla 1).
Tabla 1. Contraindicaciones para realizar ejercicio físico en los programas de rehabilitación cardiaca
| Contraindicaciones absolutas |
| – Aneurisma disecante de aorta |
| – Estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo |
| Contraindicaciones relativas o temporales |
| – Angina inestable |
| – Afección descompensada |
| • Insuficiencia cardiaca |
| • Enfermedades metabólicas (DM, etc.) |
| • Hipertensión arterial severa |
| • Hipertensión pulmonar severa |
| • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica |
| – Enfermedad en fase aguda |
| • Embolismo pulmonar |
| • Miocarditis o pericarditis |
| • Tromboflebitis |
| • Infecciones |
| • Reumatismos inflamatorios no controlados |
| • Síndrome varicoso severo |
| – Arritmia cardiaca |
| • Extrasístoles ventriculares que aumenten significativamente con el ejercicio |
| • Taquicardia ventricular |
| • Taquicardia supraventricular no controlada |
| • Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado |
| – Otras |
| • Trastornos de la conducta o de la personalidad |
El programa educativo en grupo constaba de 8 sesiones en el que se trataba el corazón normal, los factores de riesgo cardiovascular, la dieta cardiosaludable, el ejercicio físico en el paciente cardiópata, la vida sexual en el paciente cardiópata y la atención psicológica. Estas charlas educativas grupales se dirigían a pacientes y familiares.
Consejos individualizados realizados por todo el equipo de la Unidad (facultativos especialistas en rehabilitación, facultativo especialista en cardiología, enfermero y fisioterapeuta) según objetivos individuales. Control de los factores de riesgo a través de las medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas para alcanzar los objetivos establecidos en las guías de práctica clínica.
Instrumentos de medidaA todos los pacientes se le realizó una historia clínica y exploración física recogiéndose la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, DM, dislipemia, hábito tabáquico, sedentarismo, antecedente familiar de enfermedad cardiovascular) previo al evento cardiaco causante de la derivación a nuestra Unidad, así como todos los datos relativos al motivo de ingreso, exploración y pruebas complementarias.
A los pacientes, previo a la inclusión y al finalizar el PRCyPS, se les practicó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas utilizando el protocolo Bruce12, recogiéndose frecuencia cardiaca máxima alcanzada, tiempo de ejercicio realizado medido en segundos, capacidad de ejercicio alcanzado expresado en METs12 (equivalente metabólico) y resultado de la prueba. Se realizó estudio bioquímico en ayunas de más de 10h antes y después de realizar el programa analizándose colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos (medidos en mg/dl). En los pacientes diabéticos se analizó además la hemoglobina glicosilada. El índice de masa corporal (IMC) se calculó mediante el peso en kilogramos dividido por la estatura en metros al cuadrado.
Tras finalizar el programa se revisaron a todos los pacientes recogiendo nuevamente los datos de exploración, pruebas complementarias así como la posible aparición durante la realización del ejercicio físico de incidencias cardiológicas (angor de esfuerzo, arritmias de nueva aparición, síncope, parada cardiorespiratoria) o de aparato locomotor (signos y/o síntomas de aparato locomotor que precisara tratamiento farmacológico, ortésico, terapia física o modificación/adaptación del programa de ejercicio físico indicado).
Análisis estadísticoSe ha realizado estadística descriptiva de los datos basales y finales de las variables de estudio. Para ello se ha usado frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. Las variables cuantitativas según siguieran o no una distribución normal (tras la aplicación de la prueba de Kolmogorov-Smirnov) se presentan resumidas mediante media ± desviación estándar o percentiles con mediana y rango intercuartílico respectivamente.
La comprobación de los grupos de estudios se realizó utilizando la prueba χ2 o la prueba exacta de Fischer cuando era necesario para las variables cualitativas. Para estudiar las variables cuantitativas en cada uno de los grupos, se utilizó la t de Student o U de Mann-Whitney, según procediera. Para analizar el efecto de la intervención en las variables cuantitativas, se utilizó la t de Student para muestras relacionadas o Wilcoxon (según siguieran o no distribución normal). El nivel de significación estadística, se estableció en p<0,05.
ResultadosLa muestra de estudio quedó formada por 386 pacientes, de los cuales 81 presentaban historia de DM tipo ii. La edad media de la muestra era de 54,5 años con un rango de 27 a 78 años. El 92% eran varones. Respecto a los factores de riesgo cardiovascular el más frecuente era el sedentarismo en el 63% de la muestra seguido de dislipemia en el 56% de los pacientes, fumadores el 54% e hipertensión en el 47%. Las características basales de la muestra agregados según el grupo de diabéticos y no diabéticos se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Características basales de los pacientes antes de iniciar el programa de rehabilitación cardiaca
| Pacientes no diabéticos (n=305) | Pacientes con diabetes tipo ii (n=81) | Valor de p | |
| Edad | 54,5±9,3 | 52,8±8 | 0,102 |
| Sexo, ratio varón/mujer | 282/23 | 74/7 | 0,742 |
| Índice de masa corporal | 29,5±3,7 | 30,0±4,2 | 0,495 |
| Factores de riesgo CV modificables | |||
| Hipertensión | 43% | 64,2% | 0,001 |
| Dislipemia | 50,8% | 76,5% | <0,001 |
| Tabaco | 0,001 | ||
| No fumador | 38% | 61,7% | |
| Exfumador de menos de un año | 3,3% | 1% | |
| Fumador | 58,7% | 37% | |
| Sedentarismo | 63,3% | 65,4% | 0,428 |
| Antecedente familiar enfermedad CV | 34,1% | 37,2% | 0,613 |
| Analítica | |||
| Colesterol total (mg/dl) | 151,9±31,9 | 147,7±40,1 | 0,133 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 42,6±10,6 | 38,8±8,7 | 0,029 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 82,5±26,2 | 77,6±34,0 | 0,369 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 136,4±108,8 | 155,6±123,9 | |
| Hemoglobina glicosilada | 6,8±1,1 | ||
CV: cardiovascular.
El motivo de ingreso más frecuente fue el síndrome coronario agudo con elevación del ST (57%) seguido del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (22%). Respecto a la estratificación de riesgo, el mayor grupo fue el riesgo moderado en el que se incluyó el 48% de los pacientes. Destacar el mayor porcentaje de revascularización quirúrgica realizada en el grupo de diabéticos (10,3%) frente a los no diabéticos (4,8%). En la Tabla 3 se recogen estas variables agregadas según presencia o no de DM tipo ii, así como la capacidad de ejercicios basales y la medicación que tomaban los pacientes.
Tabla 3. Variables clínicas de pruebas funcionales y medicación de los pacientes que completaron el programa de rehabilitación cardiaca
| Pacientes no diabéticos (n=305) | Pacientes con diabetes tipo ii (n=81) | Valor de p | |
| Motivo de ingreso | |||
| SCACEST | 60,3% | 45,7% | |
| SCASEST | 21,6% | 22,2% | |
| Angina inestable | 15,1% | 24,7% | |
| Valvulopatía | 2,3% | 3,7% | |
| Otros | 0,6% | 3,7% | |
| Grupo de riesgo | 0,127 | ||
| Bajo | 34,8% | 45,7% | |
| Moderado | 48,9% | 44,4% | |
| Alto | 16,4% | 9,9% | |
| Revascularización quirúrgica | 4,8% | 10,3% | 0,100 |
| Fracción de eyección ventrículo izquierdo | 61,3±8,5 | 59,3±8,8 | 0,130 |
| Capacidad de ejercicio (METs) | 9,2±2,2 | 7,8±2 | <0,001 |
| Medicación | |||
| Ácido acetilsalicílico | 98% | 98,8% | 0,660 |
| Clopidogrel | 83,6% | 81,5% | 0,650 |
| Bloqueadores beta | 90,2% | 92,6% | 0,504 |
| IECA | 70,8% | 75,3% | 0,425 |
| Antagonistas del calcio | 8,9% | 9,9% | 0,775 |
| Estatinas | 96,7% | 95,1% | 0,478 |
| Insulina | 0% | 19,8% | <0,001 |
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; METs: equivalentes metabólicos; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
En cuanto a los resultados de la prueba de esfuerzo basal y final se presentó una mejoría estadísticamente significativa en ambos grupos pasando los no diabéticos de 9,2 a 10,3 METs frente a los diabéticos que pasaron de 8 a 9,2 METs. Se alcanzaron también diferencias en el colesterol HDL, aumentando en ambos grupos de forma estadísticamente significativas. No se encontraron diferencias en cuanto al IMC, colesterol total o colesterol LDL. Los datos basales y finales agregados por grupos se presentan en la Tabla 4.
Tabla 4. Evaluación de la capacidad de ejercicio, el índice de la masa corporal y las pruebas analíticas antes y después de completar el programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria
| Variables | Pacientes no diabéticos (n=305) | Pacientes con DM tipo ii (n=81) | ||
| Inicial | Final | Inicial | Final | |
| Tiempo en prueba de esfuerzo (s) | 498,2±141 | 564,3±140,1 a | 428,2±129,5 | 486,4±146,8 a |
| Capacidad de ejercicio (METs) | 9,2±2,2 | 10,3±2,2 a | 8,0±1,9 | 9,2±2 a |
| IMC | 29,5±3,7 | 29,5±3,9 | 30,0±4,2 | 30,1±4,3 |
| Colesterol total (mg/dl) | 151,9±31,9 | 152,4±29,5 | 147,7±40,1 | 149,4±35,6 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 42,6±10,6 | 43,8±11,4 a | 38,8±8,7 | 41,3±11,2 a |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 82,5±26,2 | 83,2±24,2 | 77,6±34,0 | 78,6±23,2 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 136,4±108,8 | 133,0±125,0 a | 155,6±123,9 | 164,7±144,4 |
| Hemoglobina glucosilada (%) | 6,8±1,1 | 6,7±0,9 | ||
IMC: índice de masa corporal; METs: equivalentes metabólicos.
a Diferencias estadísticamente significativas con p<0,05.
Hubo 10 incidencias cardiológicas (9 anginas de pecho y una fibrilación auricular), 5 en el grupo de pacientes no diabéticos y 5 en el de diabéticos. Esto supuso un mayor porcentaje de incidencias cardiológicas en el grupo de pacientes diabéticos con diferencias estadísticamente significativas (6,2 vs. 1,6%; p<0,04), aunque ninguna complicación fue mortal (Figura 1). Mucho más frecuente fueron las incidencias del aparato locomotor que aparecieron en más del 17% con incidencias similares en ambos grupos.
Figura 1. Incidencias cardiológicas y del aparato locomotor aparecidas durante el programa de ejercicio físico.
En nuestro medio, hemos podido evaluar la mejoría con respecto a la capacidad de ejercicio en METs que presentan los pacientes diabéticos que han sufrido un evento cardiaco y realizan un PRCyPS, mejoría que es similar a los pacientes sin DM, pero partiendo de una capacidad funcional inicial menor, lo que significa una mayor ganancia relativa de capacidad de ejercicio y con ello una disminución de discapacidad coincidiendo con otros estudios publicados8, 14, 15. Estos resultados coinciden con el reciente trabajo publicado por Mourot et al.14 donde comparan un grupo de pacientes con DM tipo ii con un grupo de no diabéticos que completaron un programa de rehabilitación cardiaca y donde la mejoría funcional era similar en ambos grupos, si bien, al igual que en nuestro estudio, los pacientes diabéticos tenían una menor capacidad funcional basal. En este trabajo utilizaron como medida una prueba de estrés de ejercicio con valoración de gases y la prueba de marcha de 6min. Hindman et al.8 reportaron resultados similares, utilizando como procedimiento de evaluación la prueba de esfuerzo utilizando el protocolo de Bruce, al igual que en nuestro trabajo, obteniendo una mejoría de 1,6 METs en los pacientes con DM y de 1,8 METs en los pacientes no diabéticos. Aunque en años anteriores se habían publicado resultados discordantes en cuanto a la efectividad de estos programas respecto a los pacientes que tenían DM o no, donde presentaban los diabéticos mejores resultados7, iguales8 o peores9, 10, en los trabajos publicados más recientemente parece que estos resultados son similares en ambos grupos de pacientes14 en concordancia con los resultados de este trabajo.
Sin embargo, esta mejoría en cuanto a la capacidad de ejercicio no se ve reflejada en una pérdida de peso. De hecho, esta variable no se modificó tras finalizar el PRCyPS en ninguno de los 2 grupos. Esto coincide con los resultados presentados en otros estudios donde tampoco se consigue una disminución significativa del IMC, especialmente en el grupo de pacientes con diabetes8, 16. En el trabajo de Hindman et al.8, el grupo de pacientes diabéticos pasaron de un IMC de 32 a 31,9 frente al de no diabéticos que pasaron de 29,2 a 28,8 siendo esta última diferencia estadísticamente significativa, coincidiendo con los resultados del trabajo publicado por Banzer et al.16 cuya reducción del IMC se produjo en el grupo de no diabéticos, pero no así en los pacientes que presentaban diabetes. Estos estudios reflejan la complejidad de alcanzar la reducción del sobrepeso en los pacientes con DM siendo prioritario estudiar programas de intervención que mejoren estos resultados. Este es un tema relevante debido a la «epidemia de obesidad» que se está produciendo en los países desarrollados en general, y en el nuestro en particular. Según un metaanálisis sobre los factores de riesgo cardiovascular en la población española publicado en 2005, la prevalencia de obesidad (IMC>30) era en las mujeres y los varones del 23 y 18% respectivamente, siendo mucho mayor la prevalencia de sobrepeso (IMC>25) que era de 48 y el 67% respectivamente. Pero estas cifras son actualmente más alarmantes según el estudio di@bet.es4 realizado en una amplia muestra de población española, y donde se cifra la prevalencia de obesidad en mayores de 18 años en más del 28% de la población. Sin duda, uno de los objetivos en los que más énfasis debemos realizar en estos programas es el conseguir reducir el peso, para lo cual además del ejercicio físico se debe establecer estrategias específicas con consejos dietéticos y «acuerdos» progresivos con el paciente para reducir el peso, habiéndose demostrado que una reducción del 5-10% del peso en paciente con sobrepeso se relaciona con una importante reducción de la grasa abdominal13.
Las cifras de colesterol total, colesterol LDL y de triglicéridos, no se redujeron en ninguno de ellos a excepción de las cifras de triglicéridos en el grupo de pacientes no diabéticos donde sí se produce una reducción de forma estadísticamente significativa (Tabla 4). En el estudio de Hindman et al. si mostraron una reducción en las cifras de colesterol total y colesterol LDL8. Esto lo explicamos por la política farmacológica intensiva con estatinas a altas dosis que se realiza en nuestro hospital respecto al tratamiento hipolipemiante iniciado desde el ingreso hospitalario. Así, las cifras basales de estos parámetros analíticos son significativamente más bajas en nuestra muestra con respecto a los estudios anteriormente citados, teniendo un mayor control de colesterol y triglicéridos antes de iniciar nuestro PRCyPS. Respecto al colesterol HDL sí se consigue un aumento estadísticamente significativo en ambos grupos estudiados (Tabla 4).
La hemoglobina glicosilada se redujo en el 0,1% respecto a los valores basales. Estos datos son similares a los encontrados en el estudio DANSUK17 donde analizaban los resultados en una muestra de pacientes con DM que habían tenido un evento cardiaco o presentaban más de 3 factores de riesgos cardiovasculares. Estudiaron 2 grupos, en el grupo control realizaban un PRCyPS habitual y en el grupo experimental realizaban una intervención intensiva con evaluaciones médicas a los 3, 6 y 12 meses y una línea telefónica de consulta disponible las 24h. En el grupo control se redujo 0,08% el valor de la hemoglobina glicosilada respecto a los valores basales, mientras en el grupo experimental se redujo 0,65% (p<0,05). Estos resultados obligan a pensar en la necesidad de realizar un seguimiento más intensivo en los pacientes con DM tipo ii para conseguir un mayor control de sus glucemias y así conseguir una prevención secundaria más efectiva, especialmente en los pacientes con cifras de hemoglobina glicosilada mayor del 6,5% al finalizar el PRCyPS.
La práctica de ejercicio físico controlado e individualizado se ha demostrado como un factor importante para mejorar el riesgo cardiovascular y mejorar el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo ii17, 18, 19. Así lo han recogido distintas guías de práctica clínica y recomendaciones de sociedades científicas, recomendándose con alto nivel de evidencia1, 15, 18, 20. El ejercicio recomendado para los pacientes con DM tipo ii debe ser al menos 150min a la semana de ejercicio acumulado a una intensidad moderada de actividad física y/o al menos 90min de ejercicio aeróbico a intensidad vigorosa. Se podría asociar con ejercicio de resistencia 3 veces en semana, debiéndose realizar con amplios grupos musculares mediante repeticiones de 8 a 10 por series con un total de 3 series. Esta acumulación de ejercicio se puede realizar distribuidas a lo largo de la semana, pero debe realizarse al menos en 3 días a la semana, evitando estar más de 2 días consecutivos sin realizar el entrenamiento15, 18, 21.
Estos programas se han implantado no solo por presentar importantes beneficios en salud, sino también por haberse demostrado ser unos programas seguros22. En nuestro estudio la presentación de incidencias del aparato locomotor que requirió un tratamiento farmacológico o la modificación del programa de ejercicio fue considerablemente mayor a las complicaciones cardiovasculares sin diferencias entre ambos grupos, con una incidencia del 17,4 y el 17,5% en el grupo de no diabéticos y diabéticos respectivamente.
Se han presentado 10 incidencias cardiológicas: 9 anginas de pecho y una fibrilación auricular, de las cuales, 5 se presentaron en el grupo de pacientes no diabéticos y 5 en el de diabéticos. Esto supone un mayor porcentaje de incidencias cardiológicas en el grupo de pacientes diabéticos (6,2 vs. 1,6%), aunque ninguna complicación fue mortal. Estos resultados nos obligan a tener en cuenta el antecedente de DM tipo ii a la hora de realizar la estratificación del riesgo del paciente previo a la inclusión en el PRCyPS11, 23, 24. En la revisión de la literatura científica realizada, no hemos encontrado que la presencia de DM tipo ii esté incluida en ninguna de las guías de práctica clínica a la hora de realizar la estratificación del riesgo de eventos cardiacos durante la realización del ejercicio en estos programas. Sin embargo, en el trabajo publicado por Arós et al.25 basados en los registros PRIAMHO i, ii y MASCARA, en el que se analizaba el cambio de mortalidad a corto y medio plazo por infarto agudo de miocardio en España durante el periodo 1995-2005, sí se recogía la DM como un determinante de mortalidad a corto y medio plazo. En este estudio se mostraba una reducción de la mortalidad a 28 días entre el año 1995 a 2005 del 12,6 al 6%, así como la mortalidad a 6 meses que se redujo del 15,3 al 9,4%, ambas reducciones estadísticamente significativa. En el análisis realizado se mostró como la DM era un determinante de mortalidad en ambos periodos, siendo un factor de mortalidad a corto y medio plazo. Aunque en el estudio no se analizaban las causas de la muerte, si refleja la importancia de la DM en la evolución y complicaciones en estos pacientes en el periodo corto-medio plazo de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio.
Los resultados del presente trabajo muestran que estos programas son al menos tan efectivos en los pacientes con DM tipo ii comparado con los pacientes que no tienen diabetes, y sobre todo se observa que la presencia de DM tipo ii puede ser un factor predictor de sufrir eventos cardiacos durante la realización de ejercicio durante el PRCyPS, y por ello, los pacientes podrían ser clasificados al menos en el grupo de riesgo moderado. Estos resultados deberían confirmarse con estudios multicéntricos en el que se incluyan solo a pacientes con criterios de bajo riesgo para evento cardiológico, estudiando la aparición de estos eventos según la presencia de DM.
ConclusionesLos pacientes con DM tipo ii han presentado una mejoría similar con el programa de rehabilitación cardiaca respecto a los no diabéticos, pero partiendo de una capacidad de ejercicio basal menor, siendo el beneficio conseguido con el programa mayor en los pacientes diabéticos. Ambos grupos presentaron una presencia similar de incidencias del aparato locomotor, sin embargo el grupo de pacientes diabéticos presentó mayor incidencia de eventos cardiacos, aunque ningún evento fatal, durante el programa de ejercicio, lo que nos obliga a considerar este factor como predictor de riesgo de eventos cardiológicos durante la realización de ejercicio, y considerarlo a la hora de la estratificación del riesgo de estos pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste trabajo ha sido realizado con la ayuda de una Beca de Investigación Biomédica concedida por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía con expediente N.° 0256/2008.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 27 Diciembre 2011
Aceptado 29 Septiembre 2012
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