Estudio clínico y cinético del tratamiento intraarticular de la gonartrosis con ácido hialurónico

Clinical and kinetics study of the intra-articular hyaluronic acid. Treatment of gonarthrosis

J. CÁMARA-TOBALINA ^a, P. TEJADA ^b, M.S. ANZA ^b, M. MIRANDA <sup>b

a</sup> Departamento de Educación Física y Deporte. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y Deportiva. Universidad del País Vasco.Vitoria-Gasteiz. Álava. España.
^b Servicio de Rehabilitación. Hospital de Basurto. Bilbao. España. 

Palabras Clave

gonartrosis, ácido hialurónico, fuerza de reacción del suelo.

Keywords

gonarthrosis, hyaluronic acid, ground reaction force.

Resumen

Introducción. En personas con gonartrosis la concentración de ácido hialurónico (AH) se ve reducida pudiendo provocar alteraciones en la marcha. El objetivo del presente artículo es realizar un análisis cinético, clínico y funcional de la evolución de la marcha de los pacientes con gonartrosis tras la administración intraarticular de AH. Material y métodos. La muestra estaba compuesta por 11 pacientes. Se realizó un análisis radiológico, una valoración del dolor y de la capacidad funcional y un análisis de los parámetros espacio-temporales y de la fuerza de reacción del suelo (FRS) en tres momentos diferentes: previamente a la administración de AH (estadio I), después de una semana de tratamiento (estadio II), y transcurridos los 6 meses (estadio III). Resultados. Los resultados muestran en el estadio II una reducción significativa del dolor, una mejora de la capacidad funcional y un aumento de la velocidad respecto al estadio I. La fuerza en el apoyo del talón, en el valle y en el despegue no muestra diferencias significativas entre estadios. La fuerza de frenado aumenta en el estadio II respecto al estadio I. Conclusiones. El tratamiento de la gonartrosis con AH ha mostrado ser eficaz en la disminución del dolor, en la mejora de la capacidad funcional, en el aumento de la velocidad espontánea de la marcha y en el aumento de la fuerza de frenado de los pacientes.

Abstract

Introduction. The walking pattern may be altered in people suffering from gonarthrosis due to the decrease in hyaluronic acid concentration. This study has aimed to conduct a kinetics, clinical and functional analysis of the evolution of gait in subjects suffering from gonarthrosis after intra-articular administration of hyaluronic acid. Material and methods. Eleven subjects participated in the study. An X-ray study, as well as pain and functional evaluation of the patients were performed. Spatio-temporal parameters and the ground reaction force were also measured. All these parameters were recorded prior to the injection of the hyaluronic acid treatment (stage I), at one week (stage II) and at 6 months of it (stage III). Results. The results obtained in the stage II showed a significant reduction in pain, an improvement in the functional capability, and an increase in velocity compared to the stage I. No significant differences among the stages were found for heel, valley and take off forces. The braking force manifested an increase in the stage II with respect to the stage I. Conclusions. The treatment of the gonarthrosis with the hyaluronic acid reduced pain, improved functional capability, and increased spontaneous walking velocity and breaking force of the patients.

Artículo

INTRODUCCIÓNEl ácido hialurónico (AH) es un polímero natural de elevado peso molecular, perteneciente al grupo de los glucosaminoglicanos, que se encuentra en la articulación sinovial. Este polímero aporta las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial funcionando como lubricante, actuando en la correcta troficidad del cartílago y absorbiendo impactos¹. En personas con gonartrosis la concentración de AH se ve reducida, pudiendo provocar una modificación de la marcha que se ve reflejada en una alteración tanto de sus parámetros espacio-temporales, como de los parámetros cinéticos que definen la componente vertical y antero-posterior de la fuerza de reacción del suelo (FRS) ^2,3. Por este motivo el estudio de la marcha suele ser utilizado para analizar el efecto de diferentes tratamientos en pacientes con gonartrosis ^3,4.
Varios de los tratamientos de la gonartrosis con prácticas no invasivas y no farmacológicas han sido cuestionados⁵, al igual que su tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos ^6-8. Estos últimos, además, han llegado a provocar efectos secundarios importantes ^9-17. La administración intraarticular de AH, a pesar de que en algunos casos ha provocado la aparición de artritis séptica después de la administración^18,19, aunque sin provocar efectos secundarios importantes ^20,21, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la gonartrosis^3,20,22,23, al restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial, normalizar su síntesis endógena, reducir el dolor de rodilla de los pacientes y mejorar la funcionalidad de la articulación ^24-26.
El objetivo del presente artículo es valorar, mediante el análisis de la marcha de los pacientes, la eficacia del tratamiento de la gonartrosis con AH transcurrida una semana y 6 meses desde su tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOSLa muestra analizada estaba compuesta por 11 pacientes, 8 mujeres y 3 varones (tabla 1), que acudieron al Servicio de Rehabilitación del Hospital de Basurto con dolor en una de las rodillas como consecuencia de la gonartrosis.Todos los pacientes fueron informados del estudio que se iba a llevar a cabo y firmaron el consentimiento informado. La toma de datos se realizó siguiendo el código ético de la Declaración de Helsinki.

Tabla 1.

Según la clasificación de Kellgren y Lawrence ²⁷, 8 pacientes tenían una afectación radiológica grado III. Los tres restantes presentaron una afectación de grado IV (tabla 1). El análisis exploratorio mostró que todos los individuos presentaban un rango articular de la rodilla normal.
El tratamiento consistió en 5 infiltraciones intraarticulares (una semanal) de 25 mg de AH en el lado externo superior de la rótula.
Diseño experimentalCada participante realizó tres sesiones de medida: una antes de iniciar el tratamiento (estadio I), la siguiente transcurrida una semana (estadio II), y la última después de 6 meses desde la última infiltración (estadio III).
La valoración del dolor se realizó mediante la escala visual analógica (EVA) y la capacidad funcional mediante la escala Western Ontario MacMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) ²⁸ en su versión traducida y adaptada por Batllé-Gualda y Esteve-Vives ²⁹.
Para la medición de la FRS se utilizó una plataforma de fuerza Dinascan/IBV emplazada en el Laboratorio de Análisis Biomecánico del Hospital de Basurto. La plataforma estaba embebida en el suelo y emplazada a 6 m de la línea de salida de un pasillo de marcha de 15 m de longitud. Los dos primeros metros del pasillo y los dos últimos se utilizaron para acelerar y frenar respectivamente.
Los registros se repitieron hasta que cada paciente realizó 5 registros válidos en cada sesión. Se consideró un registro válido aquel en el que pisaron con el pie afecto en la plataforma sin mirar hacia la misma y sin modificar su patrón de marcha. El calzado utilizado fue el que empleaban normalmente para andar por la calle. Se empleó una frecuencia de registro de las plataformas de 500 Hz.
Los parámetros analizados de la componente vertical y antero-posterior de la FRS, que han sido frecuentemente estudiados para valorar la marcha de pacientes con gonartrosis ^3,23,30, son los que detecta automáticamente el programa Dinascan/IBV (fig. 1). De la componente vertical la fuerza de apoyo (Fza), que corresponde con el momento en el que el sujeto acaba de transferir todo su peso sobre una sola pierna, la fuerza de valle (Fzv), que corresponde con el momento en el que todo el pie está apoyado en el suelo y la pierna contralateral supera en el plano de progresión a la pierna que está apoyada, y la fuerza de despegue (Fzd), que muestra la fuerza de propulsión máxima en el eje vertical previa al despegue del pie. De la componente antero-posterior se analizaron la fuerza mínima (Fxmín), que refleja la fuerza de frenado transmitida por la pierna recién apoyada ^31,32, y la fuerza máxima (Fxmáx), o también denominada fuerza de aceleración³³.

Fig. 1. Parámetros analizados de la fuerza de reacción del suelo. Fxmáx: fuerza de aceleración; Fxmín: fuerza de frenado; Fza: fuerza de apoyo; Fzd: fuerza de despegue; Fzv: fuerza de valle.

La fuerza en el contacto inicial de la componente vertical y la componente medio-lateral no se analizó debido a su baja reproducibilidad ³⁴. La fuerza se normalizó por el peso de los pacientes, por lo que se presenta en pesos corporales (PC).
Los parámetros espacio-temporales se tomaron con la ayuda de un cronómetro. Este era activado según los pacientes pasaban por la línea que marcaba el inicio del pasillo de marcha. Se midió el tiempo que invertían en recorrer los 11 m del pasillo de marcha y en dar 8 pasos. De esta forma, y mediante la fórmula que seguidamente veremos, se determinó la cadencia de pasos:
Cadencia de pasos (pasos*s^–1) = número de pasos/ tiempo (s)³⁵.
No se impuso a los pacientes una velocidad determinada, por lo que anduvieron a su velocidad espontánea. Esta velocidad ha sido utilizada frecuentemente para el análisis de la marcha ³⁶, ya que evita que los pacientes estén sujetos a un condicionamiento externo que les dificulte la marcha con normalidad.
Manejo estadístico de los datosSe utilizó el programa estadístico SPSS versión 13. Las medidas de tendencia central se analizaron mediante la media y las medidas de dispersión mediante la desviación estándar [DE]. Las comparaciones entre las tres situaciones de marcha se realizaron mediante ANOVA, con el análisispost hoc de Bonferroni. El nivel de significación utilizado fue de p < 0,05.
RESULTADOSEl análisis descriptivo (fig. 2) de la EVA muestra que la media de la valoración del dolor por parte de los pacientes es mayor previamente a la administración de AH (estadio I) que tras haber transcurrido una semana (estadio II) y 6 meses (estadio III) de la administración. En este último estadio los pacientes apuntaron una me-nor percepción del dolor que en el estadio II. Las diferencias son estadísticamente significativas entre los estadios I y II y también entre los estadios I y III.

Fig. 2. Estadísticos descriptivos de la escala visual analógica (EVA). *Los estadios difieren significativamente.

Al igual que la escala EVA, la escala WOMAC muestra que la media de la valoración del dolor por parte de los pacientes es significativamente superior en el estadio I respecto a los estadios II y III (fig. 3). En el caso de la capacidad funcional también se han obtenido las mismas diferencias significativas (fig. 4). La rigidez, por el contrario, no muestra diferencias significativas entre los distintos estadios (fig. 5).

Fig. 3. Estadísticos descriptivos de la valoración del dolor según la escala WOMAC. *Los estadios difieren significativamente.

Fig. 4. Estadísticos descriptivos de la valoración de la capacidad funcional según la escala WOMAC. *Los estadios difieren significativamente.

Fig. 5. Estadísticos descriptivos de la valoración de la rigidez según la escala WOMAC.

Respecto a los parámetros espacio-temporales, se observa un aumento significativo de la media de la velocidad y de la longitud de paso tras la administración de AH, ya sea después de una semana, o transcurridos 6 meses (tabla 2). La cadencia de pasos también aumenta. En este caso las diferencias no son significativas.

Tabla 2.

La componente vertical de la FRS no muestra diferencias significativas entre los tres estadios (tabla 3).

Tabla 3.

La componente antero-posterior de la FRS presenta un incremento de la media de la fuerza de frenado tras el tratamiento con AH. La mayor fuerza de frenado se muestra en el estadio III, seguida de la del estadio II; las magnitudes de los estadios III y II difieren significativamente de la del estadio I (tabla 4). La fuerza de aceleración es similar en los tres estadios.

Tabla 4.

DISCUSIÓNLos resultados sugieren que el tratamiento de la gonartrosis realizado ha sido eficaz en la reducción del dolor de los pacientes, corroborando los resultados obtenidos en estudios previos ^37-41. Del mismo modo, la capacidad funcional de los pacientes también ha mejorado de forma notoria después de una semana y en mayor medida transcurridos 6 meses desde la última inyección. Esto implica que los pacientes experimentan una menor dificultad a la hora de realizar las tareas diarias. La percepción de la rigidez, al contrario que el dolor y la capacidad funcional, no muestra una mejoría después de la administración de AH.
El incremento de la velocidad experimentado una semana después del tratamiento ha estado determinado por un aumento de la longitud de paso y de la cadencia de pasos; el incremento de la longitud de paso ha sido de 6 cm, mientras que el de la cadencia de pasos, al igual que en el estudio de Cortés et al ²³, ha sido de un paso por minuto.
La componente vertical, al igual que los parámetros espacio-temporales, también aporta una información valiosa para valorar la evolución de la marcha ^23,42,43. Los tres parámetros frecuentemente utilizados para el estudio de esta componente^34,44-46, fuerza de apoyo, de valle y de despegue, hacen que durante la marcha sin ningún tipo de anomalía esta fuerza presente un patrón característico en forma de “M”. En marchas patológicas, en cambio, las menores aceleraciones del centro de gravedad de los pacientes en el eje vertical provocan un patrón más aplanado de esta componente ⁴³.
Las tres fuerzas que definen esta componente no muestran diferencias significativas entre los registros realizados antes del tratamiento y los realizados con posterioridad.Tang et al ³, al igual que en este estudio, tampoco obtuvieron un aumento significativo de la fuerza en el despegue después del tratamiento de la gonartrosis con AH. No obstante, Cortés et al ⁴⁵ sí obtuvieron diferencias significativas después del tratamiento. Esto puede ser debido a las diferencias en la cadencia de pasos entre ambos estudios; los pacientes en el estudio de Cortés et al ⁴⁵ anduvieron a unas cadencias menores que las del presente estudio.
Teniendo en cuenta el incremento de la velocidad de los pacientes y su relación con el aumento de la fuerza en el apoyo del talón y en el despegue, y con una disminución de la fuerza en el valle ⁴⁷, la homogeneidad en la magnitud de estas fuerzas después del tratamiento hace suponer que la marcha de los pacientes ha podido sufrir algún tipo de adaptación que ha provocado que los parámetros que definen la componente vertical se mantengan constantes a pesar del aumento de la velocidad de la marcha. Se cree conveniente para futuros estudios sincronizar el registro de la FRS con el análisis tridimensional del miembro inferior para verificar o rechazar esta hipótesis.
La componente antero-posterior, al igual que la componente vertical, también es utilizada para el análisis de la evolución de la marcha en el tratamiento de la gonartrosis con AH ²³. Durante la marcha sin ningún tipo de patología, y en la que los pacientes mantienen una velocidad constante, esta componente presenta dos picos de una similar magnitud; el primero de ellos corresponde a la fuerza de frenado en el sentido de la progresión, y el segundo a la fuerza de aceleración.
En el presente estudio una de las premisas que se indicó a los pacientes era que anduvieran a velocidad espontánea y constante. A pesar de esto, durante el apoyo de la pierna afecta se ha observado que, previamente al tratamiento con AH, la magnitud de la fuerza de frenado es menor que la magnitud de la fuerza de aceleración. Esto supone que durante el apoyo de la pierna afecta los pacientes frenan con menor fuerza, probablemente con el objeto de evitar el dolor de la misma.
Una semana después del tratamiento, al igual que en el estudio de Cortés et al ⁴⁵, se ha incrementado significativamente la fuerza de frenado y se ha mantenido a lo largo de los siguientes 6 meses. La percepción del dolor por parte de los pacientes ha experimentado durante la primera semana una disminución que también se ha mantenido durante los siguientes 6 meses. Se apunta a la disminución del dolor como una causa del incremento de la fuerza de frenado.
No obstante, a pesar del incremento experimentado por la fuerza de frenado, este no ha sido suficiente como para equiparar su magnitud con la de la fuerza de aceleración. Esto sugiere que en los primeros 6 meses tras el tratamiento, el patrón de la componente ante-ro-posterior ha mejorado pero no en la medida suficiente como para mostrar un patrón de normalidad.

CONCLUSIONESEl tratamiento de la gonartrosis con AH ha mostrado ser eficaz en la disminución del dolor, en la mejora de la capacidad funcional, en el aumento de la velocidad espontánea y en el aumento de la fuerza de frenado de los pacientes. Estas mejoras se mantienen transcurridos 6 meses desde el tratamiento. Por el contrario, la componente vertical de la FRS y la rigidez de los pacientes no han presentado ninguna mejoría.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Correspondencia:
Jesús Cámara-Tobalina. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y Deportiva. Universidad del País Vasco. C/ Lasarte s/n. 01007 Vitoria - Gasteiz. Álava. España. Correo electrónico: jesus.camara@ehu.es
Trabajo recibido el 28-10-08. Aceptado el 10-2-09.

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