Programa de fisioterapia mejora a largo plazo las habilidades motoras en pacientes con enfermedad de Parkinson
Physical therapy program improves motor skills in the long term in patients with Parkinson's disease
Inés Gago Fernández a, Jesús Seco Calvo a
a Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León (Campus de Ponferrada).
a Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León (Campus de Ponferrada).
Palabras Clave
Enfermedad de Parkinson. Fisioterapia. Escala de valoración UPDRS.Keywords
Parkinson's disease. Physical therapy. Unified Parkinson's Disease Rating Scale.Resumen
El objetivo es reflejar la influencia que tiene el tratamiento fisioterapéutico en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Se evaluó a 19 pacientes aplicando la Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS). La UPDRS es una escala multidimensional con 4 secciones: estado mental, comportamiento y estado de ánimo; actividades de la vida diaria; examen motor; complicaciones de la terapia. También se aplicó la escala Hoehn-Yahr modificada. Las complicaciones motoras de la EP sobre la capacidad física y funcional son notables. Los resultados relativos al examen motor en la etapa preintervención y postintervención se presentan mediante regresión lineal, utilizando la herramienta informática SPSS versión 14.0. Las medidas de tendencia central de la puntuación global alcanzada en la etapa preintervención y postintervención son: en el estadio on la media ± desviación estándar pasa de 64,22 ± 16,383 antes de la intervención fisioterapéutica a 50,89 ± 19,499 tras la intervención; en el estadio off el valor de la media ± desviación estándar pasa de 85,78 ± 12,549 a 75,78 ± 17,745. La reducción cuantitativa de fuerza muscular en la espalda, la cadera y el tobillo, con daño en la propiocepción y el sentido visual, y una menor base de apoyo, son las causas principales para la inestabilidad postural en los pacientes con EP. Observamos que, al incrementar hasta un rango de 7-12 el número de sesiones (grupos 3 y 4), las puntuaciones en la subescala motor son mayores, lo que indica que la rigidez de cuello, la postura, el equilibrio y la marcha mejoran, y esta mejoría es más duradera.Abstract
The objective of this study is to examine the effect physical therapy on patients with Parkinson's Disease (PD). Nineteen patients were evaluated with the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS). UPDRS is a multidimensional scale composed of four sections: 1) mental state, behavior and attitude; 2) daily activities; 3) motor examination; 4) therapeutic complications and modified Hoehn-Yahr scale. The motor complications caused by the PD have an important effect on physical and functional capacity. The results relative to motor examination in the stage pre-intervention and post-intervention are shown with the linear regression, using SPSS software version 14.0®. Measurements of central trend of the global punctuation reached in the pre-intervention and post-intervention stages are: in the on stage, the average goes from 64.22 ± 16.383 before physical therapy intervention to 50.89 ± 19.499 after the intervention; in the off stage, the value of the average goes from 85.78 ± 12.549 to 75.78 ± 17.745. Quantitative reduction of muscular strength in the back, hips, ankles, with damage in propioception, visual sense and the lowest support base, are the main causes of instability in patients with Parkinson's Disease. If the number of sessions (groups 3 and 4) are increased to a range of 7-12, the scores on the motor examination are higher. This indicates that neck stiffness, body posture, balance and gait improve, and this improvement is longer-lasting.Artículo
INTRODUCCIÓNLa enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa dominada por una alteración (trastorno) del movimiento, consistente en bradicinesia (enlentecimiento del movimiento), hipocinesia (movimientos reducidos), temblor, rigidez y alteraciones del paso y de la postura; los cambios de humor constituyen también un componente principal de la enfermedad Parkinson1. Se asocia igualmente inestabilidad postural y a menudo, déficit cognitivos2. La memoria de trabajo, la capacidad de mantener, de supervisar y usar la información interna para dirigir el comportamiento son habilidades fundamentales cognoscitivas que son la base de otras funciones más complejas "ejecutivas" que se afectan en la EP3. Desde 1987, el Grupo de Estudio de Parkinson ha realizado una serie de pruebas aleatorias controladas. En estos estudios, los investigadores usaron escalas clínicas estandarizadas para examinar el impacto de intervenciones farmacéuticas en la progresión de los síntomas de la EP2. Otros autores4 han estudiado las modificaciones en el equilibrio, y han demostrado que ejercicios de equilibrio conducen a mejoras de la función de equilibrio estático, y que ejercicios de marcha causan mejoras en el equilibrio dinámico y en las funciones de deambulación de ancianos frágiles o dependientes4.
En relación con la marcha, Herman et al5 han evaluado los efectos de 6 semanas de cinta rodante que permite entrenar el paso rítmicamente, la movilidad funcional y la calidad de vida en pacientes con la EP; sus resultados muestran el potencial para mejorar el paso rítmicamente en pacientes con la EP y sugerir que un programa de adiestramiento de cinta progresivo e intensivo pueda usarse reducir las alteraciones del paso, disminuir el riesgo de caída y aumentar la calidad de vida en estos pacientes5. En este sentido, algunos autores6 mostraron la eficacia potencial a corto plazo del abordaje rehabilitador en el enlentecimiento del paso en la EP. El resultado positivo fue documentado por las escalas de posición clínica y la evaluación objetiva del paso. La rápida pérdida de la ventaja clínica sugiere que son necesarios futuros estudios para definir mejor la frecuencia óptima y la duración de tratamiento6. Para reducir la bradicinesia, la combinación de imágenes motoras y la práctica real de movimiento motor puede ser eficaz en el tratamiento de la EP, la puesta en práctica de este régimen de tratamiento permite mejorar la calidad de vida con un riesgo insignificante y un bajo coste7. Con el objetivo de alcanzar una mejora global del bienestar personal, se han establecido diversas directrices estándar, así como medidas interdisciplinarias, como el ejercicio físico, la terapia ocupacional y la logopedia, así como el asesoramiento psicológico, alimentario y social, y se han usado con resultados esperanzadores8,9. Conforme a estas observaciones, terapias ocupacionales y conductuales basadas en aspectos psicológicos y de motivación pueden inducir mejoras de la iniciación y calidad del movimiento10. El tratamiento mediante recuperación funcional o fisioterapia se ha mostrado eficaz en pacientes con la EP11-15, aunque esta evidencia sea cuestionada en algunos informes16. Generalmente, la terapia física sirve como refuerzo del programa motor, pero esta clase de intervención, por lo general, carece de las esferas de motivación y emocionales, que podrían explicar por qué la fisioterapia tradicionalmente tiene poca influencia en el estado de humor y por qué no es incorporado fácilmente en el modo de vivir del paciente16. También es conocido, por otra parte, que variables psicosociales, como la tensión emocional o psicosocial, influyen fuertemente en las anomalías del paso y de la postura, así como en otras funciones motoras2,16.
Para cuantificar las mejoras en el estado motor del paciente y poder evidenciar variaciones en su calidad de vida, se ha impuesto el uso de la escala Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)17,18. Pellecchia et al19 observaron que después de un protocolo de fisioterapia había una mejora significativa de la puntuación de la UPDRS (en la sección de las actividades de la vida diaria y en la sección motora), de la escala de autovaloración de la incapacidad de la EP, de la prueba de paseo de 10 m y de la escala Zung para la depresión; transcurridos 3 meses estas mejoras clínicas fueron mantenidas en gran parte19. Del mismo modo, Ellis et al20 encontraron que la puntuación total, la sección mental y la sección motora de la UPDRS no se diferenciaron considerablemente entre grupos, las diferencias significativas fueron encontradas en 3 meses en la sección UPDRS para las actividades de la vida diaria y en sus puntuaciones totales20, y se observó que los pacientes con EP obtenían beneficios a corto plazo con tratamiento de grupo mediante fisioterapia, y ventajas a largo plazo en la UPDRS, en sus puntuaciones totales, pero se hallaron variaciones significativas entre grupos20. Por tanto, parece evidenciarse que puede alcanzarse una mejora sostenida de habilidades motoras en pacientes de EP con un programa de fisioterapia en un razonable largo plazo19,20.
Por tanto, el objetivo de este estudio es demostrar la eficacia de un protocolo de fisioterapia en pacientes con EP, cuantificada en términos de mejora de resultados en la UPDRS, subescala motor.
MATERIAL Y MÉTODOS
Muestra
Un total de 18 pacientes con EP (9 mujeres y 10 varones), miembros de la Asociación de Enfermos de Parkinson de Astorga y Comarca, con una media de edad 69,50 ± 10,34 en un rango de 51 a 86 años y con una media de años de evolución de la enfermedad de 11,39 ± 1,614 en un rango de 10 a 15 años.
Tipo de estudio
Estudio descriptivo, consistente en el análisis, en el contexto concreto de una asociación de pacientes con EP, de la relación entre el tratamiento fisioterapéutico y la puntuación en el examen motor de la escala UPDRS.
Estudio transversal, ya que se realizan 2 mediciones en 2 períodos concretos (inicio y fin del tratamiento fisioterapéutico).
Método
- Cualitativo: se realiza en una población pequeña (n = 18) analizando la estrategia fisioterapéutica.
- Cuantitativo: análisis de los datos obtenidos del examen motor de la escala UPDRS.
Proceso de recolección de datos
Realizamos una entrevista con cada enfermo y un familiar suyo, en la que se les explica en que consiste el proyecto. Durante el transcurso de la semana posterior se procede a la recogida de los datos de las variables de estudio que componen la sección del examen motor de la escala UPDRS17,18 (anexo 1) con cada sujeto tanto en el periodo on como en el off . Debemos señalar que durante el desarrollo del estudio decidimos realizar una mayor incidencia del trabajo fisioterapéutico enfocado a las variables rigidez de cuello, postura, marcha y equilibrio de cada paciente; como consecuencia de este enfoque analizaremos, además de los resultados de la puntuación global del examen motor de la escala UPDRS, los resultados de estas 4 variables.
Para la aplicación del estudio, se realizó un programa de tratamiento fisioterapéutico según protocolo21-23, basado en la realización por parte de todos los sujetos de la muestra de sesiones grupales de fisioterapia y una sesión individual mensual, consistentes en:
1. Sesión grupal realizada en la sede de la asociación: con una duración de 90 min por sesión y dividida en 4 partes. Se realizan 3 sesiones semanales y se establece como premisa en todas ellas evitar la fatiga durante su desarrollo. Las partes en las que la dividimos son:
1.ª parte: 20 min en total; 5 min de ejercicios de movilidad: cabeza, tronco, pelvis, extremidades superiores, extremidades inferiores; estiramientos de la cadena muscular anterior, específicos de aductores de cadera y hombro; 5 min de ejercicios respiratorios: respiración localizada, flexibilización de la caja torácica, entrenamiento de respiración diafragmática.
2.ª parte: 30 min trabajando en las diferentes sesiones el siguiente protocolo:
a) Ejercicios de control de tronco, alineación y equilibrio: alineación postural: ejercicios de inclinación pélvica, extensión de pectorales y extensión de la columna en sedestación, ejercicios frente al espejo corrigiendo la postura mediante información visual o auditiva. Ejercicios de potenciación de la musculatura extensora de la columna vertebral. Equilibrio: ejercicios que activen las respuestas de enderezamiento del paciente.
b) Marcha: utilización de estrategias para corregir las anomalías de la marcha parkinsoniana:
- Práctica de caminar con estímulos visuales: marcas en el suelo, obstáculos.
- Escuchar música para mantener la cadencia de la marcha.
- Dar instrucciones verbales para mantener una separación y una altura adecuada de los pies, cambios de dirección, mantener el balanceo de las extremidades superiores.
c) Ejercicios de coordinación para la hipocinesia.
d) Ejercicios oro faciales: ejercicios de expresión realizados delante de un espejo, movimientos analíticos de la musculatura facial afectada.
3.ª parte: 20 min. Gimnasia de flexibilización, de coordinación y de fortalecimiento muscular en el marco de una forma lúdica.
4.ª parte: 20 min. Ejercicios respiratorios y de relajación.
2. Sesión individual realizada en la clínica de fisioterapia: todos los miembros de la asociación realizaron una sesión individual mensual con la fisioterapeuta de masoterapia relajante: roce superficial, amasamientos, etc. de una duración de 45 min por sesión.
En función de la frecuencia en la asistencia a estas sesiones dividimos en 4 grupos a nuestros pacientes: grupo 1 (de 1 a 3 sesiones mensuales), grupo 2 (de 4 a 6 sesiones mensuales), grupo 3 (de 7 a 9 sesiones mensuales) y grupo 4 (de 10 a 12 sesiones mensuales); cada grupo obtendrá diferentes puntuaciones en el examen motor como demostraremos en el análisis de los resultados.
Se realiza una revisión del programa transcurridos 6 meses.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos utilizamos el programa estadístico SPSS versión 14.0. Calculamos las medidas de tendencia central (media, mediana, moda, desviación típica, valor mínimo y máximo); utilizamos la prueba t de Student para analizar la relación entre las 4 variables de estudio. El nivel de significación se fijó con una p < 0,05 y un intervalo de confianza del 95 %.
RESULTADOS
Respecto a las medidas de tendencia central de la puntuación global obtenida en la sección del examen motor de la escala UPDRS alcanzada en la etapa preintervención y postintervención, se obtiene en el estadio on que el valor de la media pasa de 64,22 ± 16,383 antes de la intervención fisioterapéutica a 50,89 ± 19,499 tras la intervención; en el estadio off el valor de la media pasa de 85,78 ± 12,549 a 75,78 ± 17,745.
Si realizamos una comparación de los datos obtenidos en la etapa preintervención y en la etapa postintervención, además del descenso en la puntuación media global, se obtiene un descenso en los valores de las medidas de tendencia central de las variables rigidez de cuello, postura, equilibrio y marcha (tabla 1). En la variable rigidez de cuello es donde se consiguió una mayor diferencia entre los valores de la media de la etapa preintervención y postintervención tanto en el estadio on (3,33-2,11) como en el estadio off (3,72-2,94).
- La variación de la modalidad de rigidez leve o únicamente con la actividad del cuello, que pasa de no tener ningún sujeto en esa modalidad a un 22,2 % tras la intervención fisioterapéutica.
- La variación de la modalidad postura normal, que pasa de no tener ningún sujeto en esa modalidad a un 11,1 %.
- El incremento de la modalidad de equilibrio que se recupera sin ayuda que pasa de un 11,1 a un 50 %.
- El descenso de la modalidad de afección severa de la marcha de un 38,9 a un 22,2 %.
En la tabla 3 figuran los cambios en las diferentes modalidades de las variables de estudio en el estadio off ; al comparar los datos, expresados en porcentaje, obtenidos en la etapa preintervención señalamos como datos importantes:
- La variación de la modalidad de rigidez leve o únicamente con la actividad del cuello, que pasa de no tener ningún sujeto en ese nivel a un 11,1 % tras la intervención fisioterapéutica.
- El incremento de la modalidad de postura levemente inclinado, que pasa de no tener ningún sujeto en esa modalidad a un 11,1 % tras la intervención.
- El descenso en la modalidad de equilibrio imposible de mantenerse en pie de un 38,9 a un 22,2 %.
- El descenso de la modalidad de afección severa de la marcha de un 55,6 a un 16,7 %.
De tal forma, que como podemos observar en las tablas 2 y 3, se obtuvieron mejores resultados en el estadio on que en el off tras la intervención fisioterapéutica.
En función de la asistencia a las sesiones grupales se obtuvieron diferentes resultados en las 4 variables de estudio al aplicar la prueba t de Student con un nivel de significación p < 0,05 y un nivel de significación del 95 %, de tal forma que:
- En el grupo 1: la diferencia entre las cuatro variables en el estadio on, etapa preintervención y postintervención, no es estadísticamente significativa (p > 0,05) y en el off no se ha podido calcular la prueba t porque el error típico de la diferencia es 0.
- En el grupo 2: la diferencia entre las cuatro variables tanto en el estadio on como en el off de la etapa preintervención y postintervención no es estadísticamente significativa.
- En el grupo 3: en el estadio on la diferencia entre la rigidez de la etapa preintervención y la rigidez de la etapa postintervención es estadísticamente significativa (p < 0,05), así como también es estadísticamente significativa la diferencia entre la postura de la etapa preintervención y postintervención. Sin embargo, la diferencia entre el equilibrio en la etapa preintervención y postintervención no se ha podido calcular porque el error típico de la diferencia es 0; con respecto a la postura y a la marcha en la etapa preintervención y postintervención la diferencia no es estadísticamente significativa.
En el estadio off : en la rigidez no se ha podido calcular la prueba t porque el error típico de la diferencia es 0, y en las otras tres variables la diferencia no es estadísticamente significativa.
- En el grupo 4: la diferencia entre las cuatro variables en el estadio on y en el off de la etapa preintervención y postintervención es estadísticamente significativa (tabla 4).
Como afirma Cano et al21, hay multitud de escalas de valoración de la EP; sin embargo, la escala UPDRS24, al considerar tanto el estadio on como el estadio off de esta enfermedad, permite valorar el impacto del citado estadio off en la capacidad funcional de estos pacientes constituyendo, en nuestra opinión, una fuente de información imprescindible para el tratamiento fisioterapéutico. Siguiendo a Jacobs et al25, al añadir el test de estabilidad postural desarrollado al test de retropulsión de la escala UPDRS, se logra una mayor validez y sensibilidad en la valoración del equilibrio de estos pacientes.
En nuestro trabajo, hemos obtenido una mejoría global en la capacidad motora de estos pacientes, como se demuestra en el descenso de las puntuaciones medias del examen motor y en las modificaciones significativas de las variables rigidez de cuello, postura, equilibrio y marcha; coincidimos con De Goede et al26 y Ellis et al20 respecto a la eficacia de los programas de fisioterapia, quienes demuestran los beneficios de un protocolo de fisioterapia complementario al tratamiento médico; sin embargo, hemos observado un incremento significativo en la mejoría de las cuatro variables estudiadas en los pacientes pertenecientes al grupo cuatro del estudio.
Se ha estudiado27 el efecto de un programa de ejercicio auto supervisado en casa y un programa de ejercicio supervisado por el fisioterapeuta sobre síntomas motores en EP; Lun et al, en 200527, en un ensayo clínico ciego simple, observaron que (los intervalos de confianza del 95 % se calcularon para el cambio en las medidas de los resultados secundarias con una duración de 8 semanas) había disminución estadísticamente significativa en la sección del examen motor de la UPDRS durante esas 8 semanas en ambos grupos de tratamiento; no había ninguna diferencia en el intervalo de confianza del 95 % de las medidas de resultado secundarias27. Si bien en nuestro trabajo los pacientes han realizado el protocolo bajo estricta dirección profesional por el fisioterapeuta responsable de su tratamiento, en la bibliografía se encuentra que un programa de ejercicio autosupervisado tiene una eficacia similar a la de un programa de ejercicio supervisado por el fisioterapeuta respecto a la mejoría de síntomas motores en pacientes con EP27. Este hallazgo es importante en el asesoramiento a pacientes de EP en cuanto al tratamiento coadyuvante mediante el ejercicio (movimiento) de los síntomas motores de la EP.
Además de tratamientos convencionales, también se aplican una serie de métodos complementarios a pacientes, como por ejemplo el Qigong, con EP. Estudios realizados en esta línea por Schmitz-Hübsch et al, en 200628 (tras 3, 6, y 12 meses de duración), demostraron que hubo más pacientes que mejoraron en el grupo Qigong que en el grupo de control en 3 y 6 meses (p = 0,0080 en 3 meses y p = 0,0503 en 6 meses; utilizando el test de Fisher); las puntuaciones de depresión disminuyeron en ambos grupos, mientras que la incidencia de los síntomas no motores disminuyeron únicamente en el grupo de tratamiento28. Nallegowda et al, en 200429, mostraron que la medicación mejora la fuerza muscular, la velocidad del paso en la marcha, y la optimización del tobillo al andar, y no observaron el sentido propioceptivo empeorara. No obstante, se observó una correlación entre la fuerza de músculo, el equilibrio estático y dinámico, y el paso tanto en estadio on como en off 29.
En definitiva, la reducción cuantitativa de fuerza muscular en la espalda, cadera y tobillo, con daño en la propiocepción, el sentido visual y una menor base de apoyo, son las causas principales para la inestabilidad postural en los pacientes de EP. En nuestro estudio observamos que al incrementar hasta un rango de 7-12 el número de sesiones (grupos 3 y 4), las puntuaciones en la subescala motor son mayores, lo que indica que la rigidez de cuello, la postura, el equilibrio y la marcha mejoran, y esta mejoría es más duradera.
AGRADECIMIENTOS
A los miembros de la Asociación de Enfermos de Parkinson de Astorga y Comarca por su interés y colaboración.
Correspondencia:Dr. J. Seco Calvo.
Departamento de Enfermería y Fisioterapia.
Universidad de León (Campus de Ponferrada).
Fecha de recepción: 15/2/08
Aceptado para su publicación: 2/7/08
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