Tratamiento en la distrofia muscular de Duchenne: fisioterapia respiratoria frente a nuevos avances

Treatment of Duchenne muscular dystrophy: respiratory physiotherapy in relation to the new developments

M. Viñas Pesqueira <sup>a, 

a</sup> Escuela Universitaria Fisioterapia, Pontevedra, España

Palabras Clave

Distrofia muscular de Duchenne. Enfermedad neuromuscular. Modalidades en fisioterapia. Ventilación mecánica. Cuidados paliativos.

Keywords

Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular disease. Physical therapy modalities. Mechanical ventilation. Palliative care.

Resumen

ObjetivoExplicar los mayores logros de la fisioterapia respiratoria para la distrofia muscular de Duchenne así como las perspectivas de futuro de los métodos de tratamiento nuevos y/o alternativos.
Material y métodosSe desarrolló una estrategia de búsqueda en las bases de datos Biomed Central, Blackwell synergy,Highwire Press, ScienceDirect, SpringerLink, Wiley InterScience, Medline, Scopus, Scirus, Pediatrics, ElSevier y Rev Neurol para abarcar todos aquellos artículos datados de 2004 a 2010 relacionados con el tema propuesto.
ResultadosSe analizaron 24 estudios.
ConclusionesLos hallazgos de los distintos estudios no son concluyentes. Además, el estudio de la efectividad de la fisioterapia respiratoria es sustituido por la investigación de la terapia genética y células madre; cuyos resultados actuales todavía son pobres.

Abstract

ObjectiveTo explain the greatest achievements of respiratory physiotherapy for the Duchenne muscular dystrophy and the prospects for new treatment methods and/or alternatives.
Material and methodsWe developed a search strategy in the database BioMed Central, Blackwell Synergy, Highwire Press, ScienceDirect, SpringerLink, Wiley InterScience, Medline, Scopus, Scirus, Pediatrics, Rev Neurol Elsevier in order to cover all those items dating from 2004 to 2010 related to the theme.
ResultsTwenty-four studies were analyzed.
ConclusionsThe findings of different studies are inconclusive. In addition, the study of the effectiveness of chest physiotherapy is replaced by the investigation of gene therapy and stem cells, whose current results are still poor.

Artículo

IntroducciónEl término «distrofia muscular»’ (DM) se aplica a una cantidad de desórdenes distintos que tienen en común, primero, su naturaleza hereditaria y, en segundo lugar, el compromiso primario de los músculos voluntarios acompañado de una tendencia hacia el deterioro progresivo debido a la destrucción gradual oo necrosis del músculo¹.
En los estadios tempranos de una DM hay compromiso muscular característico en patrones altamente selectivos. Estos patrones, junto con el ritmo de progreso y la modalidad hereditaria, son los que sirven como la base más efectiva para separar las diferentes formas de DM y su clasificación resultante¹.
La forma más común de DM (y la más severa) es la que fue descrita por Duchenne (Duchenne, 1868); conocida después tanto por distrofia muscular tipo Duchenne (DMD) como por forma seudohipertrófica de distrofia muscular¹.
La DMD es una enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X, que está causada por mutaciones en el gen de la proteína distrofina del citoesqueleto², cuyo papel fundamental es brindar soporte y protección a las células musculares durante la contracción. Cuando la distrofina está presente, la distribución de las fuerzas mecánicas se lleva a cabo de manera coordinada en las células musculares, pero cuando hay una deficiencia en dicha proteína, la célula queda susceptible al estrés mecánico y finalmente la infiltración anormal de calcio (producto de la fragilidad del sarcolema), junto con la interacción de otras proteínas (calpaínas proteasas dependientes de calcio), llevan a la destrucción de la fibra muscular³ por medio de continuos procesos de fibrosis y regeneración que implican una sustitución progresiva de las fibras musculares fibrosadas por grasa⁴.
La DMD puede estar causada por deleciones (60%), mutaciones puntuales (32%) o duplicaciones (8%) en el gen de la distrofina del cromosoma Xq21⁵. Además de estas alteraciones existen varias isoformas de la distrofina: muscular, cortical, cerebelar, retiniana, fetal (cerebro y riñón), de célula de Schwann y glial. Aunque los síntomas de la DMD se relacionan principalmente con las isoformas musculares, se ha planteado que la ausencia de distrofina en el cerebro es la causa del déficit cognitivo observado en algunos de estos pacientes³ (casi un 30%). Sin embargo, al contrario que la debilidad muscular, el déficit cognitivo no es progresivo y no tiene relación con la edad del paciente o con la gravedad de la enfermedad⁶.
La DMD tiene una incidencia de 1/3.000-3.500 varones² y se caracteriza por presentar debilidad muscular rápidamente progresiva de predominio proximal, que se inicia con debilidad de los músculos de la cintura pélvica (maniobra de Gowers positiva), seudohipertrofia de gemelos y alteraciones en la marcha que se detectan antes de los 5 años³ debido a que el diagnóstico se realiza habitualmente a la edad de 3-5 años² teniendo en cuenta las características clínicas de cada paciente, su historia familiar, los patrones electromiográficos y los niveles séricos elevados de creatinfosfocinasa ocasionados por el daño muscular existente³.
Alrededor de los 9 años de edad, la mayoría ya han perdido la capacidad para caminar, lo que favorece la aparición de deformidades músculo-esqueléticas (contracturas y escoliosis en un 75% de los casos)³ y, aproximadamente a los 12 años, son por completo dependientes². Además, suelen presentarse otras alteraciones clínicas que empeoran el pronóstico: problemas de nutrición (desnutrición o sobrepeso), digestivos (estreñimiento o reflujo gastro-esofágico), disminución en la densidad ósea y fracturas. No obstante, la debilidad muscular progresa finalmente hacia los músculos respiratorios y el corazón, llevando al paciente a una insuficiencia respiratoria (75%) y/o cardiaca (25%); lo que ocasiona la muerte³ generalmente antes de la segunda década de la vida².
No existe tratamiento específico, aunque el manejo físico puede ayudar a mantener la independencia el mayor tiempo posible¹; así, hoy en día, la ventilación mecánica no invasiva con presión positiva (VPPNI) es el método de elección para la ventilación mecánica (VM) de apoyo a largo plazo. A pesar de ello, la calidad y la esperanza de vida también pueden mejorar notablemente si las manifestaciones cardiopulmonares son tratadas adecuadamente⁵.

ObjetivosEl presente estudio pretende explicar cuáles son los mayores logros de la fisioterapia respiratoria (soporte ventilatorio y técnicas de tos asistida) en la DMD así como las perspectivas de futuro de los métodos de tratamiento nuevos y/o alternativos para este tipo de pacientes.

Estrategia de búsquedaSe llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura científica existente en las bases de datos deBiomed Central, Blackwell synergy, Highwire Press, ScienceDirect, SpringerLink, Wiley InterScience,Medline, Scopus, Scirus, Pediatrics, ElSevier y Rev Neurol en 3 etapas: la primera búsqueda incluyó artículos publicados entre los años 2000-2010, con «Duchenne muscular dystrophy» y «neuromuscular disease» como palabras clave tomadas del MeSH. En la segunda búsqueda se limitaron los estudios publicados a los años 2004-2010. En ambos casos se localizó un volumen desmesurado de artículos. Por ello, se realizó una tercera búsqueda en la que se incluyeron las palabras «physical therapy”, «mechanical ventilation» y «palliative care» en el campo «abstract/resumen». Así se localizaron 475 artículos.
Finalmente, se analizaron los 24 estudios que reunieron los criterios de inclusión siguientes: «DMD» como patología principal del estudio, «efectividad de la fisioterapia respiratoria y de los cuidados paliativos» como técnicas estudiadas, así como «año de publicación que oscile entre 2004 y 2010» (Figura 1).

Figura 1. Esquema representativo de la estrategia de búsqueda utilizada y de los artículos incluidos.

Selección y estudio de datosUna vez analizados los 24 estudios seleccionados, se recogieron los datos más significativos relacionados con el papel de la fisioterapia respiratoria en la DMD. Así, se constató que lasposibilidades de supervivencia han mejorado desde los 14,4 años en la década de 1960, un 4% en 1970, un 12% en 1980 y, gracias al impacto de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) nocturna, un 53% desde 1990 llegando a alcanzar una media de 25,3 años⁷. Además, se comprobó que existe una gran variedad de artículos que defienden el uso de la VMNI frente a las técnicas de ventilación mecánica invasiva (VMI) debido a los inconvenientes y/o complicaciones que se desprenden de su aplicación⁵. Sin embargo, el momento adecuado para llevar a cabo la VM sigue siendo controvertido y depende de la propia experiencia⁸.
También se observó que otro de los aspectos más abordados fue la intención de conocer qué parámetros ventilatorios hay que vigilar así como qué tipo de ventilador e interfaz son los apropiados para utilizar en cada estadio de la enfermedad. Así, algunos artículos establecieron que, además de supervisar la capacidad vital (CV) y la PCO₂ en pacientes con VPPNI, se vigilarán los gases en sangre arterial, la polisomnografía y la saturación de oxígeno en la fase REM del sueño⁵. Además, se ha demostrado es probable que la presión nasal positiva continua en la vía aérea (CPAP) sea de utilidad limitada; ya que en la DMD se padece hipoxemia como manifestación de la hipoventilación. Según esto, el tratamiento con oxígeno sin soporte ventilatorio suplementario debe evitarse. Asimismo, los ventiladores de presión negativa (VPN) pueden provocar obstrucción de la vía aérea superior en este tipo de pacientes, posiblemente debido a la falta de sincronía entre la inspiración y la apertura de las cuerdas vocales⁹. Por ello, algunos estudios afirmaron que los ventiladores con presión positiva intermitente (VPPI) han suplantado a los VPN utilizados previamente en este tipo de pacientes⁸. Por otra parte, se ha verificado que es más fácil lograr una ventilación eficaz con presiones inspiratorias positivas de la vía aérea (IPAP) bajas, es decir, con valores que oscilen entre los 10-15cm H₂O; aunque también han sido documentadas presiones >20cm H₂O⁸.
En cuanto a la interfaz más usada, se ha determinado que la máscara nasal sigue siendo la primera opción para llevar cabo la ventilación nocturna. Sin embargo, no existe acuerdo sobre la elección de la interfaz diurna. De hecho, la Dra. Alba introdujo en 1980 la boquilla de ventilación diurna en pacientes con DMD y se ha convertido en una técnica de uso creciente, ya que es una forma de ventilación segura y eficaz para los pacientes que requieren 24h de VMNI. No obstante, algunos autores consideran que la traqueostomía (TR) es más eficaz y segura que las interfaces no invasivas. A pesar de ello, se ha demostrado que existe el mismo riesgo de muerte con las técnicas de VMNI que con las de VMI⁸.
Con la intención de determinar cuándo sería el momento adecuado para iniciar y finalizar la VMNI, se observó que la mayor parte de los estudios reforzaron la necesidad de sistematizar la detección de los riesgos relativos a la insuficiencia respiratoria crónica, puesto que hasta el momento se sabe únicamente que la hipoventilación nocturna precede a la diurna durante algunos años en la progresión de la DMD. De hecho, la existencia de hipoventilación durante la fase REM del sueño fue reportada en 1975 en pacientes neuromusculares y, en 1984, en pacientes con este tipo de DM. Después de 1987, la documentación relativa a los desórdenes de salud durante el sueño se ha documentado en profundidad⁸. Además, en los últimos años, el inicio temprano de la VPPNI ha sido un método cada vez más extendido, que se establece cuando existe hipercapnia diurna; esto significa que los pacientes han alcanzado niveles de CO₂ durante la noche y el día. Muchos pacientes son muy sintomáticos, con una CV <20%, que podría desembocar en una descompensación respiratoria incontrolada. En esta etapa aparecen graves desaturaciones nocturnas de O₂, incluso con un máximo del 30% del tiempo de sueño con una SpO₂ <90%. Es por esto por lo que la VPPNI se ha propuesto como tratamiento para la hipercapnia nocturna e incluso para cuando los síntomas relacionados con el sueño todavía no están presentes, ya que en esta etapa todavía no aparece una grave desaturación de O₂ nocturna. Según esto, algunos autores propusieron un enfoque temprano, en el que se iniciaba la VM tan pronto como la hipercapnia estuviese presente en la fase REM del sueño; debido a que consideraban la VM temprana como un tratamiento curativo de los primeros síntomas de la insuficiencia respiratoria crónica. Estos autores, sin embargo, no pudieron validar su enfoque y, por ello, otros grupos sugirieron que un enfoque «semitemprano» era beneficioso desde que la hipercapnia estaba presente, ya sea durante el 50 o el 100% del tiempo total de sueño⁸. También es importante destacar que otros autores demostraron recientemente que este tipo de pacientes son propensos a deteriorarse con el desarrollo de la hipercapnia diurna en el plazo de 2 años. Por tanto, el inicio de la VPPNI nocturna antes del desarrollo de la hipercapnia diurna sería beneficioso para el paciente. Del mismo modo, el inicio de la VPPNI en presencia de hipercapnia nocturna podría retrasar la progresión de la hipercapnia diurna, que suele ocurrir 4-5 años después del inicio de la VPPNI⁸. Sin embargo, no existen evidencias de que el uso profiláctico de la VPPNI en ausencia de fallo respiratorio aporte algún beneficio⁵. Además, los consensos publicados hasta el momento no guían claramente a los médicos en lo que concierne al momento correcto para iniciar la VPPNI. Así, por ejemplo, un consenso europeo considera el inicio de la VPPIN cuando la presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO₂) es ≥45mmHg, mientras que otro americano considera 2 posibles criterios: en primer lugar, la presencia de síntomas acompañados de una PaCO₂ ≥45mmHg o una SpO₂ nocturna ≤88% durante 5 min consecutivos y, en segundo lugar, la presencia de síntomas acompañados por criterios menos graves como una presión inspiratoria máxima (PIM) <60cm H₂O o una CV forzada (CVF) <50% del valor teórico. Como se dijo anteriormente, algunos autores presentaron argumentos poderosos a favor de iniciar la VA cuando existe una PCO₂ >48,9mmHg durante la noche. Asimismo, el consenso publicado por la American Thoracic Society (ATS) para pacientes con este tipo de DM recomienda el uso de la VM diurna cuando la PCO₂ >50mmHg y/o cuando la SpO₂ <92%. Estos criterios fueron recientemente demostrados como difíciles de alcanzar en pacientes sintomáticos en los que la PCO₂diurna >45mmHg sirvió como factor decisivo para extender la VPPNI durante el día. El empeoramiento de los síntomas y la disnea durante el día también sugieren un alto gasto de energía dedicado al mantenimiento de la normocapnia. Sin embargo, la reversión de los síntomas se puede esperar con unas pocas horas de VPPNI diurna, aunque esto todavía no se ha comprobado⁸. No obstante, ningún estudio ha concluido el impacto del deterioro del sueño en la decisión de iniciar la VPPNI durante la noche, ya que la apnea del sueño no siempre conduce a hipercapnia. Sin embargo, es necesario medir la hipercapnia para iniciar la VPPNI a pesar de que no existe un acuerdo con respecto a la técnica más adecuada para detectarla en pacientes neuromusculares⁸. A pesar de esto, la medición de la PCO₂ nocturna debe tenerse en cuenta cada año una vez que la CV del paciente declina y, finalmente, cuando la PCO₂ diurna es ≥45mmHg; ya que la edad a la que la CV cae por debajo de 1 L es mejor predictor de la edad a la que se producirá la muerte que la saturación de oxígeno nocturna⁵.
A la hora de finalizar la VM, algunos estudios reconocen que mientras que una proporción de pacientes con DMD es estable durante muchos años con VMNI, en otra proporción de pacientes el aumento de la debilidad muscular significa que los individuos se vuelven más dependientes del soporte ventilatorio diurno. Esto puede ocurrir unos 5-10 años después del comienzo de la VMNI. De este modo, algunos pacientes optan por continuar la VMNI con una mascarilla diurna siempre y cuando la fuerza bucal esté razonablemente conservada. Sin embargo, algunos individuos con condiciones progresivas optan por continuar con VMNI y técnicas de tos asistida (a menudo combinado con gastrostomía o yeyunostomía percutánea para mantener la nutrición), renunciando así a la VMI¹⁰.
Otra técnica de fisioterapia respiratoria consiste en los dispositivos de tos asistida, cuyo papel está destinado a aumentar su pico de flujo y, combinada con VMNI, puede reducir la morbilidad pulmonar. Además, como el debilitamiento de los músculos espiratorios puede ser paralelo al de los músculos inspiratorios y, en algunos pacientes, incluso puede preceder al de los músculos inspiratorios; la sincronización de la aplicación de dispositivos de tos asistida en la historia natural de esta enfermedad puede ser tan importante como la terapia de VMNI¹⁰. Además, tanto en el mecanismo de la tos como en las técnicas de tos asistida los músculos espiratorios desempeñan la función más básica e importante en la producción de un pico de flujo de tos funcional (PCF)¹¹ que, en sujetos sanos, es generalmente >500 L/min. Así, se ha determinado que un PCF entre 160-180 L/min proporciona un aclaramiento efectivo de la vía aérea en pacientes adultos con enfermedad neuromuscular estable que todavía tienen función bulbar¹². De hecho, una gran cantidad de investigaciones se centraron en la correlación entre la fuerza muscular espiratoria y la tos. Sin embargo, aunque la función muscular espiratoria es parte crucial de una tos eficaz, el volumen pulmonar alcanzado antes de la contracción de los músculos espiratorios también desempeña un papel importante. Del mismo modo, la función de los músculos inspiratorios es esencial en la fase inspiratoria de la tos. A pesar de ello, no existen muchos estudios sobre la correlación entre la tos y la fuerza muscular inspiratoria¹¹. Por otra parte, algunos estudios determinaron que los indicadores para medir qué pacientes podrían beneficiarse de las técnicas de aumento de la tos son: la CV, la presión espiratoria máxima (PEM) y el PCF sin ayuda; ya que podrían predecir los límites inferior (PCF <160 L/min) y superior (PCF asistida<PCF sin ayuda) de la efectividad de la tos asistida en pacientes con enfermedad neuromuscular¹².


Síntesis de resultadosEsta revisión hace especial hincapié en analizar los estudios relacionados con la efectividad de la fisioterapia respiratoria así como las técnicas de tos asistida para mejorar la calidad de vida de los pacientes con DMD.
Güell et al. realizaron un estudio con el fin de describir su experiencia en el manejo de pacientes con DMD. Para ello, contaron con 27 pacientes con 26±6 años de edad media, que habían iniciado la VM cuando tenían 21±5 años. Se realizó la pulsioximetría, la capnografía, la función cardiaca y la evaluación de la disfagia así como el análisis de los gases arteriales y de la función pulmonar (PImáx y PEmáx) antes y después de la VM, evidenciando una leve hipoxemia con hipercapnia significativa. Después de comenzar la VM se objetivó la normalización de los gases, que se mantuvo a lo largo del tiempo además de una mejoría importante en la pulsioximetría y la capnografía. Como conclusión se establece que la VM proporciona beneficios clínicos y prolonga la vida de estos pacientes; pero no hay estudios prospectivos con grupo control que apoyen esta hipótesis, por razones obvias. Del mismo modo, en la serie publicada por Simonds (citado en Güell et al.²), se demostró que la supervivencia de los pacientes con DMD y VMNI fue del 85% en el primer año y del 73%, a los 5 años². Se ha observado también que la necesidad de hospitalización por complicaciones respiratorias en estos pacientes es inferior en los portadores de VMNI que en los que precisan VMI por TR. Sin embargo, cuando se instaura una tos ineficaz y/o una insuficiencia respiratoria hipercápnica que no se corrige con VMNI, solo la VMI por TR parece prolongar la supervivencia, tal y como han demostrado algunos autores. Además, la necesidad de pasar de VMNI a VMI varía de unas series a otras y no parece que sea siempre imprescindible, tal y como apunta Simonds².
Con el objetivo de comparar la morbilidad y las causas de mortalidad en pacientes con DMD que reciben VM a tiempo completo, ya sea por TR o por métodos no invasivos, Soudon et al. analizaron a 42 pacientes. Aplicaron un programa de seguimiento a todos los pacientes con dispositivos de ventilación similar, que incluía técnicas de fisioterapia respiratoria y fármacos. Las edades y características respiratorias en la muerte así como las causas de muerte fueron comparadas entre los grupos. Como conclusión se establece que la morbilidad fue peor en los pacientes con TR que en los que utilizaban VMNI. Además, la hipersecreción mucosa y las lesiones traqueales fueron más frecuentes en el grupo TR, mientras que la pérdida de peso y la necesidad de alimentación gástrica fueron menos frecuentes. Sin embargo, no existieron diferencias en las causas de muerte entre ambos grupos. Por ello, como las técnicas no invasivas evitan las complicaciones graves asociadas a la TR, los autores concluyen que el uso de interfaces no invasivas es la elección por defecto cuando la VA se requiere para uso diurno¹³. No obstante, estudios preliminares sugieren que la VM por TR era más efectiva que la VMNI en la prevención de la muerte, aunque la discapacidad era más severa en los pacientes traqueostomizados. Por lo tanto, es necesario determinar si la TR debe ser ofrecida como profilaxis o si se reserva a los pacientes que son totalmente incapaces de respirar por sí mismos y/o de realizarlo cuando aparecen los primeros signos de insuficiencia cardiaca, con estudios sobre el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes traqueostomizados¹⁴.
Para determinar el momento adecuado para iniciar la terapia ventilatoria, Ward et al. realizaron un ensayo controlado aleatorio de la VMNI en pacientes con hipoventilación nocturna y normocapnia diurna. La VMNI se inició en el grupo control según la existencia de hipercapnia diurna, más de 3 infecciones pulmonares por año o síntomas no controlados de hipoventilación nocturna. El 90% de los pacientes con hipoventilación nocturna cumplían dichos criterios en el plazo de 2 años y el 70%, en el plazo de 12 meses, lo que indica que en pacientes con una PCO₂ nocturna >6,5kPa la insuficiencia respiratoria diurna es casi inevitable en los próximos 12-24 meses. Los resultados sugieren que una vez que la hipoventilación nocturna está presente, debería ser considerado el tratamiento con VMNI, y los pacientes y sus familias deberían estar preparados para su iniciación¹⁰.
Suresh et al., con la finalidad de estudiar la presentación de trastornos respiratorios relacionados con el sueño (SRBD) en pacientes con DMD, realizaron un estudio retrospectivo con 34 pacientes. Veintidós manifestaron sintomatología relacionada con SRBD. La CVF era del 12-107%. Quince tuvieron estudios de polisomnografía normal y a 10 se les diagnosticó síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Once presentaron hipoventilación durante 5 años y se les facilitó VMNI. La CVF fue del 27% del valor teórico. Hubo una mejoría significativa en el índice apnea/hipopnea tras la institución de la VMNI. Sin embargo, no hubo asociación significativa entre la presencia/ausencia de síntomas y el diagnóstico de SRBD ni entre la CVF y la presencia de SRBD. La edad de iniciación de VMNI fue entre los 11-15 años y, la CVF al inicio de la misma, era del 18-58%. Los resultados de este estudio confirman el pobre poder de predicción de la función pulmonar en relación con SRBD. Del mismo modo, otros estudios han demostrado que la función pulmonar es un predictor razonable de hipoventilación e insuficiencia respiratoria, y no de SRBD. No obstante, se concluye que la prevalencia de SRBD en la DMD es significativa; puesto que existe una presentación bimodal de SRBD con SAOS (en la primera década) y con hipoventilación (mayor frecuencia al comienzo de la segunda década). Por ello, la polisomnografía se recomienda en niños con síntomas de SAOS o en la etapa de confinamiento a la silla de ruedas; ya que en las primeras etapas de insuficiencia respiratoria, la evaluación con la polisomnografía permite identificar la hipoventilación durante el sueño e iniciar así la VMNI¹⁵.
Toussaint et al., con el objetivo de conocer qué parámetros de la función pulmonar no invasiva predicen mejor la hipercapnia nocturna y diurna; realizaron un estudio transversal con 114 pacientes mayores de 12 años divididos en 3 grupos en función de su TcCO₂: el primer grupo estaba formado por 38 pacientes con hipercapnia nocturna, el segundo lo componían 39 pacientes con hipercapnia diurna a pesar de utilizar ventilación nocturna y, el tercero contaba con 37 pacientes con 24 h de normocapnia y respiración espontánea como control. La TcCO₂ y las variables de la función pulmonar incluyeron la CV y la PIM, mientras que las variables del patrón respiratorio incluyeron el volumen corriente (VT) y la frecuencia respiratoria (FR) medidas en el momento de la inclusión al grupo. Se calculó el índice de respiración rápida y superficial (RSBI=FR/VT) y el valor de VT/CV. Como resultados se obtuvo que, en comparación con el tercer grupo, la función pulmonar fue significativamente peor en los otros 2 grupos. La CV, la FR y el RSBI distinguen al tercer grupo del primero. Los valores de corte de la CV ≤680mL, la PIM ≤22cm H₂O y VT/CV >0,33 discriminan con precisión el segundo grupo del primero; pero el RSBI, la FR y el VT no. Como conclusión, se establece que la función pulmonar es útil para predecir la hipercapnia nocturna mientras que una CV <680mL, una PIM <22cm H₂O y VT/CV >0,33 son sensibles para predecir la hipercapnia diurna. De hecho, los resultados clínicos de Lyager et al. confirman también que una CV <1.200mL es característica de los pacientes con hipercapnia 24h/d. Sin embargo, el poder predictivo de la CV es limitado, ya que su especificidad es baja. Esto es consistente con los resultados obtenidos por Hukins y Hillman, que predijeron la hipercapnia durante el sueño con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) <40%. A pesar de la alta sensibilidad del FEV1, comparable a la CV en el estudio elaborado por Toussaint, su valor no es muy específico. Por lo tanto, debe recomendarse la polisomnografía con mayor regularidad cuando la CV <1.820mL. Además, los estudios llevados a cabo por Janssens et al. confirmaron que, en la VMNI, la TcCO₂ se corresponde excelentemente con la PaCO₂¹⁶, mientras que Ragette et al. observaron que una CV <60% y/o una PImáx <4,5kPa predicen la aparición de alteraciones en el intercambio de los gases durante el sueño mientras que la presencia de una CV <25% y/o una PImáx <3,5kPa predicen la insuficiencia respiratoria hipercápnica diurna². No obstante, se sabe que el uso preventivo de la VMNI, cuando la PaCO₂ es normal o no hay síntomas, no es eficazen pacientes con DMD, tal y como demostraron Raphael et al. (citado en Güell et al.²), aunque Rideau et al. también mostraron que la VPPNI preventiva produce estabilización de la CV a largo plazo en el 70% de los pacientes. Del mismo modo, Raphael et al. llevaron a cabo un estudio para investigar el impacto de la VPPNI preventiva en la supervivencia de la DMD con un grupo control sin VPPNI. Como resultado, se obtuvo que las tasas de supervivencia fueron significativamente menores en el grupo con VPPNI. Como conclusión, se establece que el uso profiláctico de la VPPNI no se recomienda para los pacientes con DMD con una CV del 20-50%. Sin embargo, este estudio ha sido criticado, en primer lugar, porque las familias de ambos grupos eran conscientes de que si el individuo en el grupo control se deterioraba iban a recibir VPPNI; en segundo lugar, porque la función cardiaca era significativamente peor en el grupo con VPPNI y, en tercer lugar, porque no se midió la PCO₂ nocturna en pacientes con una CV del 20-50%. En consecuencia, Raphael et al. no discriminaron a pacientes sin hipercapnia nocturna de aquellos que sí la padecían. Por ello, estas deficiencias metodológicas hacen que la interpretación de sus resultados sea confusa⁸. Sin embargo, en la actualidad existen varios estudios que muestran que la insuficiencia respiratoria en pacientes con DMD responde bien a la VPPNI, con la resolución de los síntomas, la mejora de la calidad de vida y de los parámetros fisiológicos, y el aumento de la supervivencia¹⁷. Por ejemplo, en un estudio con 17 pacientes, la VPPNI fue segura, bien tolerada y eficaz en la prevención de complicaciones pulmonares en el 90% de los casos; mientras que en un estudio con 23 pacientes, se produjo un incremento medio de 0,95h/año en la ventilación de ayuda para aumentar el tiempo de supervivencia de 19,9 a 25,9 años. Así, la supervivencia en pacientes con DMD bajo VPPNI, como se estima, es del 90% en 1 año y, del 80%, en 2 años⁵.
Para determinar la viabilidad de la ventilación intermitente con presión positiva diurna por boquilla (VPPMI) como extensión de la VPPNI nocturna en pacientes con DMD así como los efectos de establecer la VPPMI en la supervivencia y progresión de la enfermedad, Toussaint et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo de cohorte con 42 pacientes entre 15-33 años, normocápnicos durante la noche con VPPNI y, desde que presentaron hipercapnia diurna, con VPPMI. Aplicaron un protocolo estricto de VM, basado en la monitorización de la TcCO₂ durante el sueño (22:00-07:00h) seguida del control de las 2 últimas horas del día en pacientes en vigilia (20:00-22:00h). La aparición de hipercapnia diurna fue el criterio escogido para introducir la VPPMI diurna. Como resultados, se obtuvo que la VPPMI se utilizó 4,1±2,5 años después de la VPPNI. Además, la función pulmonar disminuyó significativamente entre el inicio de la VPPNI y la VPPMI, mientras que la CV no fue diferente en los primeros 5 años con VPPMI, ya que se produjo una reducción significativa de la PIM a los 3 años siguientes. La normocapnia se mantuvo constante durante el estudio y los síntomas disminuyeron después de establecer la VPPMI. Como conclusión, se reconoce que la boquilla como extensión de la ventilación nocturna para ventilar a pacientes con DMD durante el día es segura. También existen estudios anteriores que demostraron una mejora espectacular en la supervivencia de la DMD con VPPNI nocturna exclusivamente, como el estudio de Toussaint et al., que evidenciaron una supervivencia del 50% a 25,3 y 30,4 años, respectivamente. A pesar de ser estudios retrospectivos, son interesantes porque consideran a todos los pacientes con DMD desde el nacimiento, incluyendo a aquellos que no alcancen el criterio para comenzar la VM¹⁸. Del mismo modo, Simmonds demostraron que la tasa de mortalidad general por 100 años con riesgo entre los pacientes con DMD disminuyó de 4,7 en 1977-1981 a 2,6 en 1997-2001. Es evidente que no todas las ventajas de la supervivencia son explicadas por la introducción de la VMNI de forma sistemática a finales de 1980 y a principios de 1990, pero es probable que sea el principal factor determinante además del papel desempeñado por los centros especializados, mejoras en la fisioterapia, vacunas profilácticas, cirugía oportuna de escoliosis, y tratamiento temprano de la miocardiopatía así como de las infecciones de las vías respiratorias¹⁹. Por otra parte, Toussaint et al. también concluyen, en este mismo estudio, que dichos pacientes podrían haberse beneficiado de los dispositivos de tos asistida si estuviesen disponibles en Europa antes de 2002, ya que según su experiencia, la tos asistida es efectiva en ±80% de los sujetos¹⁸. Del mismo modo, Kang et al. llevaron a cabo un estudio con 32 pacientes con el fin de investigar las relaciones de la capacidad de la tos voluntaria, las técnicas de tos asistida y la fuerza muscular tanto inspiratoria como espiratoria en pacientes con DMD; ya que no existen estudios sobre la correlación entre la tos y la fuerza muscular inspiratoria. Midieron la CV, la capacidad máxima de insuflación, la PIM y la PEM. Se evaluaron el PCF sin ayuda y con 3 técnicas de asistencia diferentes, las cuales mostraron significativamente un valor mayor que el método sin ayuda. Como resultados, la PIM y la PEM se correlacionaron con el PCF sin ayuda, porque son marcadores de la debilidad de los músculos respiratorios; por eso deben tenerse en cuenta en el estudio de la eficacia de la tos. Como conclusión, se establece que la capacidad reducida de la tos debido a la debilidad muscular respiratoria es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la DMD. En realidad, la función de la musculatura inspiratoria suele pasarse por alto cuando se utilizan métodos para la tos. Además, como ningún estudio ha analizado la correlación entre la PIM y el PCF usando datos numéricos, en este estudio se ha aportado la prueba de dicha relación para enfatizar la importancia de la fuerza muscular inspiratoria¹¹.
Toussaint et al. también realizaron un estudio con 117 pacientes para determinar si las técnicas mecánicas y el aumento de la tos pueden mejorar el PCF en pacientes con DMD. Midieron la CV, la PEM y el PCF; con y sin las técnicas de aumento de la tos: la tos asistida manualmente (MAC), air-stacking (sobreinflado) y air-stacking combinado con MAC. Se analizaron los datos para predecir los límites mínimos y máximos de la eficacia de las técnicas de aumento de la tos, concluyendo que la combinación del air-stacking con MAC aumenta el PCF. Sivasothy et al. constatan la efectividad del aumento de la tos en pacientes con este tipo de distrofia que presentaban una tos insuficiente; ya que el PCF sin ayuda, el PCF con air-stacking y el PCF con air-stacking combinado con MAC fue de 108 L/min, 202 L/min y 256 L/min, respectivamente. Además, en los pacientes con un PCF sin ayuda de 104 L/min, Sivasothy et al. encontraron que la asistencia del PCF fue de 185 L/min, 156 L/min y 248 L/min con MAC, air-stacking y air-stacking combinado con MAC, respectivamente. En contraste, los valores de PCF con air-stacking de Toussaint et al. no fueron más bajos que los combinados con MAC. La diferencia radica en que Sivasothy et al. administraron solamente una presión limitada (20cm H₂O) al volumen de insuflación, mientras que Toussaint et al. usaron una ventilación controlada por volumen para apilar las múltiples inhalaciones y maximizar así el volumen inspirado¹². Por otra parte, Fauroux et al. realizaron un ensayo clínico anticipado con 17 pacientes con enfermedades neuromusculares (4 con DMD, 4 con atrofia muscular espinal y 9 con otras miopatías congénitas) con el objetivo de analizar los efectos fisiológicos y la tolerancia de la insuflación-exsuflación mecánica (MI-E) mediante la ayuda de las técnicas de tos asistida. Presiones de 15, 30, y 40cm H₂O fueron cicladas a cada paciente, con 2s para la insuflación y 3s para la exsuflación. Una aplicación consistió en 6 ciclos para cada presión, con un total de 3 aplicaciones. Se midió la presión de la vía aérea y el VT en cada aplicación. Además, el patrón respiratorio, la CV, la presión nasal inspiratoria, el pico de flujo espiratorio y la comodidad respiratoria fueron evaluados al inicio y al final de cada aplicación. Como resultados se obtuvo que la tolerancia de todos los pacientes fue excelente, con un aumento significativo en la puntuación referente a su confort respiratorio. El volumen espirado durante la aplicación MI-E aumentó de manera significativa hasta alcanzar el doble de la CV mientras el flujo máximo inspiratorio y espiratorio lo hizo de manera dependiente a la presión. Ni el patrón respiratorio ni la CV cambiaron después de dichas aplicaciones. A pesar de que la saturación de oxígeno se mantuvo estable (en valores normales), la media entre presión nasal inspiratoria y pico de flujo espiratorio mejoró. Sin embargo, la PCO2 disminuyó significativamente. Como conclusión, se establece una buena tolerancia así como beneficios fisiológicos a corto plazo (relacionados con el aumento del Vexp por encima de la CV) de la aplicación de la MI-E en niños con enfermedad neuromuscular que se encontraban en un estado estable. Del mismo modo, Winck et al. observaron una mejora significativa del PCF después de MI-E en adultos con enfermedad neuromuscular²⁰. No obstante, aunque no existen estudios controlados sobre las técnicas de tos asistida, algunos estudios sugieren que la combinación de las técnicas de tos asistida con VPPNI es más eficaz que la TR en la movilización y eliminación de secreciones del tracto respiratorio inferior, evitando así el desarrollo de atelectasias. Del mismo modo, en un estudio que incluyó a 52 pacientes con VPPNI y técnicas de tos asistida, el dolor de cabeza, la disnea, los problemas de sueño y la fatiga general mejoraron y estos pacientes tuvieron menos complicaciones pulmonares que los que utilizaron TR⁵.

Las características más relevantes de los principales estudios analizados se recogen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características más relevantes de los principales estudios analizados

Autor/es del estudio	Pacientes estudiados	Tiempo de seguimiento	Tratamiento estudiado	Tipo de estudio
Güell et al.2	27 (26±6 años)	56±49 meses	VMNI y VMI	Transvesal
Suresh et al.15	34 (1-15 años)	1997 hasta 2002	SRBD	Retrospectivo
Soudon et al.13	42 (TR=16 y VMNI=26)	2002 hasta 2006	VMNI versus TR	Transversal
Toussaint et al.16	114 (>12 años)	01/01/1995 hasta 31/12/2004	VMNI (hipoxemia/hipercapnia)	Transversal
Toussaint et al.18	42 (15-33 años)	1/6/1996 hasta 31/12/2005	VPPNI y VPPMI	Prospectivo de cohorte
Kang et al.11	32 (17±5 años)	2006	Tos y fuerza mulscular respiratoria	Transversal

TR: traqueostomía; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VPPMI: ventilación intermitente con presión positiva; VPPNI: ventilación mecánica no invasiva con presión positiva: SRBD: trastornos respiratorios relacionados con el sueño.

CoclusiónAlgunas revisiones concluyen que la VMNI mejora y estabiliza la evolución clínica de la insuficiencia respiratoria en muchos pacientes con enfermedades crónicas. De hecho, los resultados parecen ser buenos en los trastornos neuromusculares, donde el beneficio de la VMNI se refleja en mejoras de la supervivencia, la composición de gases en sangre y la estabilidad clínica; disminuyendo el riesgo de insuficiencia aguda y/o admisión en una Unidad e cuidados intensivos. Además, debido a su relativa simplicidad y naturaleza no invasiva, se convierte en una alternativa aceptable para los pacientes que, de otro modo, habrían sido tratados con TR. Según esto, la VMNI nocturna representa un gran avance²¹.
Sin embargo, en esta revisión se constató que los estudios relacionados con la efectividad de la fisioterapia respiratoria son abundantes entre los años 2000-2004 pero escasos entre 2004-2010. A pesar de ello, la mayoría recomiendan el uso de la VMNI frente a la VMI como tratamiento inicial de la DMD; pero cuando la enfermedad progresa, los cuidados paliativos así como ayudas técnicas y programas ventilatorios más invasivos tienen un papel decisivo en la calidad de la última etapa de la vida.
No obstante, se comprobó que los resultados de los estudios analizados no permiten establecer una comparación real y fiable de sus hallazgos; ya que, en primer lugar, el tamaño y las edades de las muestras varía notablemente de unos artículos a otros. En segundo lugar, no todos los estudios contaban con un grupo control; debido a que no seguían el mismo modelo. Del mismo modo, los criterios de inclusión y exclusión utilizados también eran diferentes. En tercer lugar, los parámetros tomados como referencia a la hora de pautar el inicio de la VMNI así como el cambio a VMI no coincidían en la mayoría; a pesar de que se han propuesto distintos métodos de correspondencia para sus valores. Por todo ello se concluye que es necesario realizar nuevos estudios con el objetivo de demostrar qué parámetros y/o condiciones deben tenerse en cuenta para el inicio y retirada de la VMNI así como su paso a VMI en pacientes con DMD.
En cuanto a los trabajos relacionados con la tos, se determina que no existen estudios suficientes sobre la correlación entre la tos y la fuerza muscular inspiratoria; a pesar de ser esta una característica de suma importancia en la aparición de complicaciones respiratorias, sobre todo en las últimas fases de la enfermedad.
En los últimos 6 años, la mayor parte de los estudios publicados se centra en la terapia genética y en las investigaciones con células madre como vía de escape al estancamiento producido en la mejora de esta enfermedad. Por ello, debido a la evolución de la Ciencia y a las mejoras en la tecnología, se abren nuevos campos de investigación, aunque sus resultados solo aportan soluciones paliativas, con efectos que se mantienen unos pocos meses, con remedios que frenan pero no detienen la degeneración muscular existente. Sin embargo, ninguna investigación aporta soluciones curativas. Por ahora, el mayor avance radica en la conversión genética del gen causante de la DMD a una forma de DM más tardía y cuyos síntomas son más leves: la distrofia muscular de Becker.
Según esto, no podemos afirmar lo que deparará el futuro en un campo tan amplio como es la Neurociencia, pero son de esperar grandes avances; al igual que se produjeron en 1990 con medios más simples que los existentes hoy en día y de los que se han beneficiado generaciones de afectados por este tipo de DM.
Recibido 30 Agosto 2011
Aceptado 2 Noviembre 2011

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