Abordaje electroterápico en la enfermedad de Raynaud: a propósito de un caso

Electrotherapy approach to Raynaud's disease: a case report

M.E. Aguilar Ferrándiz ^a, N. Sánchez Labraca ^b, E. Ramos González ^c, S. Crespo Rica ^c, G.A. Matarán Peñarrocha ^d, M.P. Gómez Jiménez <sup>e

a</sup> Servicio de Fisioterapia, Hospital de San Rafael, Granada, España.
^b Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Almería, Almería, España.
^c Plan Propio, Universidad de Granada, Granada, España.
^d Medicina y Cirugía, Distrito Sanitario La Vega, Almería, España.
^e Servicio de Fisioterapia, Atención Primaria, Servicio Andaluz de Salud, Cádiz, España. 

Palabras Clave

Raynaud. Hiperhidrosis. Iontoforesis.

Keywords

Raynaud. Hyperhidrosis. Iontophoresis.

Resumen

IntroducciónEl síndrome de Raynaud primario consiste en un complejo sintomático secundario a vasospasmo vascular periférico en respuesta a un estímulo térmico frío y/o emocional, en las partes acras del cuerpo, cuya prevalencia en adultos varía entre el 3,7 y el 13%.ObjetivosAnalizar la sintomatología y la topografía de la manifestación del síndrome de raynaud, así como conseguir una sudación normal mediante el protocolo de tratamiento diseñado.ResultadosReducción significativa del sudor en un 66%, con disminución del número de crisis y aumento de los periodos intercríticos; se consiguió coloración normocrómica y desaparición de las fases de cambio cromático.ConclusionesLos hallazgos termohigrométricos y colorimétricos nos inducen a considerar la modalidad electroterapéutica de iontoforesis con agua corriente como un procedimiento eficaz a largo plazo que permite conseguir una euhidrosis de la zona afecta, así como una mejora de los cambios vasculares relacionados con la enfermedad de Raynaud.

Abstract

IntroductionPrimary Raynaud's syndrome consists in a symptomatic complex secondary to peripheral vasospasm in response to cold thermal stimulus and/or emotional stimulus in the distal parts of the body whose prevalence in adults varies from 3.7% to 13%.ObjectivesTo analyze the symptoms and topography of the manifestation of Raynaud's syndrome, as well as the achieving of normal sweating by the treatment protocol designed.ResultsThere is a significant reduction of perspiration, that is 66%, with a decrease in the number of episodes and increase of the periods between episodes, achieving normochromic coloring with the disappearance of the phases of chromatic change.ConclusionsThe thermohygrometric and colorimetric findings lead us to consider iontophoresis electrotherapy with running water as a long-term effective procedure that makes it possible to achieve hidrosis of the affected area and improvement in the vascular changes associated to Raynaud's disease.

Artículo

IntroducciónEl síndrome de Raynaud consiste en un complejo sintomático secundario a vasospasmo vascular periférico en respuesta a un estímulo térmico frío y/o emocional (este último mediado por adrenalina) en las partes acras del cuerpo¹. Normalmente se presenta con una palidez extrema, conocida como fase sincopal, para posteriormente desencadenar una cianosis o fase asfíctica y, seguidamente, una rubeosis o fase hiperémica, acompañada habitualmente de disestesias y más raramente de dolor². El individuo ha de mostrar como mínimo dos de las tres fases para considerar que tiene el fenómeno en cuestión^3–5.
La prevalencia general en adultos varía entre el 3,7 y el 13%; es de aparición más frecuente en mujeres, que suponen un 25% de la población^6–8. No hay estudios epidemiológicos en niños⁶, pero podemos señalar que la proporción de pacientes que inician sus síntomas antes de los 10 años de edad oscila entre el 1,6 y el 6%^9,10.
El término de fenómeno de Raynaud fue definido por Hutchinson¹¹ en 1901, que lo describió como episodios intermitentes de vasospasmo. Si no se identifica una causa subyacente que pueda ocasionar su aparición, se considerará que es primario y si, por el contrario, hay una causa determinada, se denomina fenómeno de Raynaud secundario. En los estudios epidemiológicos de población sana, la mayor parte de los casos son primarios y suponen un 89%, mientras que en el ámbito hospitalario predominan los secundarios, que llegan a representar entre el 57 y el 70%¹⁰.
La fisiopatología del Raynaud primario ha sido explicada desde dos teorías principalmente. Raynaud pensó que una actividad exagerada del sistema nervioso simpático causaba una respuesta vasoconstrictora al frío, mientras que Lewis¹² mantiene que un «defecto local» conduce a una hipersensibilidad de los pequeños vasos periféricos al frío. El hecho de que los estímulos emocionales puedan considerarse como desencadenantes se explica por la liberación de catecolaminas acompañantes que al actuar sobre los receptores adrenérgicos, éstos pueden conducir a una mayor vasoconstricción digital¹³.
Tanto en el Raynaud secundario como en el de etiología desconocida, la hiperhidrosis no se admite como criterio diagnóstico de éstos, aunque, si bien es cierto, puede aparecer como síntoma vascular secundario al vasospasmo intermitente, que se manifiesta como una zona de hipersudoración de localización distal y bien limitada¹⁴.
Ante la sintomatología hipersudativa, se han aplicado varios tipos de tratamientos, dados la incomodidad y el malestar que producen en el individuo que, en ocasiones, pueden llegar incluso a alterar su vida diaria. De ellos, podemos destacar la utilización de fármacos como el modo más frecuente de abordaje, los cuales van dirigidos al sistema nervioso simpático para la consecución de una vasodilatación indirecta o, de forma local, al músculo liso (nifedipino, fenoxibenzamina, inhibidores de serotonina…)^15–17. También se ha recurrido a toxina botulínica, acupuntura, iontoforesis e incluso a la psicoterapia como alternativa para la consecución del control emocional que, como ya se ha descrito, se presenta frecuentemente como factor desencadenante. La simpactectomía^17,18 sólo se utiliza en el tratamiento de la gangrena, el dolor intratable de los dedos o cuando el bloqueo temporal del ganglio estrellado da resultados insatisfactorios. Este amplio espectro de tratamientos no es más que el resultado del desconocimiento etiológico en torno a la hiperhidrosis y su relación con el Raynaud, desconocimiento que también está en la base de que ninguno de ellos haya logrado un control total y definitivo de la afección.
A pesar de que su efectividad sea cuestionada, la modalidad iontoforética aparece como una forma de tratamiento que, aunque requiere de persistencia en la aplicación, se desarrolla sin efectos adversos a largo plazo. Así Connolly¹⁹, en su artículo sobre las diferentes modalidades de tratamiento, en 2003, afirma que se trata de un medio simple y bien tolerado para el tratamiento de la hiperhidrosis que mantiene a los pacientes libres de sintomatología de forma prolongada, pero no permanente.
Aunque el mecanismo de acción de la iontoforesis permanece desconocido en la actualidad, para muchos autores podría ser debido a una alteración funcional transitoria de las glándulas sudoríparas, que se acompaña de queratinización y obstrucción del conducto^20,21. Además, su aplicación mediante corriente galvánica continua no sólo proporciona el carácter electroquímico deseado, sino que produce, entre otros efectos locales, una pequeña elevación de la temperatura y la estimulación de la circulación de la zona mediante vasodilatación reactiva, apreciada visualmente por una hiperemia local; así, indirectamente, aumenta el flujo arterial en la piel. La acción vasomotora condiciona un efecto trófico, al mejorar la nutrición tisular, y un efecto analgésico y antiinflamatorio, al aumentar la reabsorción de metabolitos y disminuir el edema.
Así, pues, y según lo expuesto, se espera que tras la aplicación de la corriente iontoforética no sólo se produzca una remisión del fenómeno sudativo, sino que la capacidad de vasodilatación local produzca una mejora del síndrome de Raynaud.
De este modo los objetivos de la investigación son:

• • Estudiar y analizar las características sintomáticas y topográficas del síndrome de Raynaud y su peculiar manifestación en el caso abordado.
• • Conseguir la euhidrosis de la zona mediante la aplicación del protocolo electroterapéutico diseñado.
• • Mejorar la sintomatología vascular periférica concomitante.

Metodología
Descripción del casoVarón de 18 años diagnosticado de síndrome de Raynaud que, desde hace 9 años, presenta frialdad de manos acompañada de cambios de coloración, concomitantes con la aparición de una zona de hipersudoración característica inscrita en el extremo distal de su brazo izquierdo. La aparición del fenómeno sudativo se produce durante las crisis, donde el extremo distal del brazo izquierdo adquiere una coloración pálida y el sudor se distribuye topográficamente de una forma característica y poco frecuente que semeja un «brazalete»: dorso de la mano, dedos y tercio distal del antebrazo; cara palmar de la mano, dedos y parte lateral de tercio distal de antebrazo (fig. 1).

Figura 1. Zona afecta durante crisis sudativa.

El fenómeno sudativo es sólo de aparición izquierda, mientras que la palidez atañe a los extremos distales de ambos brazos. Aunque el frío no siempre es un desencadenante de la crisis, éstas son más frecuentes en invierno, y se acompañan de una fase en que la zona se torna de un color azulado-violáceo cuando aumenta la temperatura. El síndrome no se manifiesta de forma permanente, sino que suelen producirse varias crisis durante el día, sin ningún factor que las desencadene. El periodo de sudor y, en definitiva, la crisis suelen durar 5 min, tras los cuales la zona se vuelve normocrómica y normohidrótica.
Aunque en su historia familiar no hay antecedentes similares, es cierto que su familia presenta migrañas por tres generaciones, su abuelo, su madre y él. El sujeto no se ha sometido a ningún tipo de tratamiento, sólo se le recomendó, en su centro de salud correspondiente, medidas de protección durante los periodos de frío, como guantes térmicos, y la utilización de dispositivos generadores de calor. A pesar de que el paciente viene diagnosticado de dicho síndrome, afirma no haberse sometido a ningún tipo de análisis ni cuantificación diagnóstica que objetiven el proceso, con lo cual no tenemos conocimiento de si se cumplen los criterios de LeRoy y Medsger²² para los anticuerpos antinucleares y la capilaroscopia periungueal.
En la historia clínica el paciente designa a la hiperhidrosis como el síntoma más incapacitante; afirma que altera sus actividades cotidianas, hasta el punto de utilizar una muñequera de algodón que no sólo le permite disimular el fenómeno, sino que le aminora el efecto que el sudor causa en el papel cuando tiene que estudiar.

IntervenciónInicialmente se realizó la historia clínica correspondiente para identificar las características sintomáticas principales, corroboradas mediante inspección visual, según los criterios de Allen et al^23,24:

• • Episodios de cambio de color de tipo vasospástico causados por el frío o la emoción.
• • Bilateral.
• • Pulsos arteriales normales (registrado con sonda Doppler en la arteria humeral).
• • Ausencia de gangrena o limitada a un grado mínimo de afección cutánea.
• • Ausencia de enfermedad causal.
• • Evolución mayor de 2 años.

Después, se procedió a descartar cualquier tipo de contraindicación para la aplicación de la corriente iontoforética que pudiera causar efectos negativos en el paciente. Tras firmar el consentimiento informado correspondiente, se realizó la cuantificación del grado de sudoración mediante un termohigrómetro electrónico (Oregon Scientific-Mod. JB-913). Con el fin de obtener una localización topográfica objetiva de la zona de hipersudoración, se procedió a la realización del test de Minor con nihidrina; después de aplicarla sobre la zona durante 5 min para que reaccionara con el sudor, mostró una zona de coloración violácea correspondiente a la zona afecta. Asimismo, se proporcionó al paciente un cronómetro para que registrara la duración de la crisis, así como el número de veces que se producían al día (fig. 2).

Figura 2. Test de Minor. La nihidrina, al reaccionar con el sudor, adquiere un color violáceo que nos indica la localización topográfica.

El paciente recibió un protocolo de tratamiento de iontoforesis y agua corriente mediante la aplicación de una corriente galvánica continua durante un periodo de 4 meses, entre julio y noviembre de 2007, con 3 sesiones semanales, con un amperaje máximo de 10 mA, durante 20 min. La dosis administrada fue in crescendo a lo largo del tratamiento según la tolerancia del paciente. Se utilizaron dos electrodos de 10×5, dos de 5×4 y dos recipientes de plástico que permitían la adaptación a las manos del paciente. Durante el último mes, junto con la mejora sintomática, se redujo el número de sesiones a una semanal, con lo que alcanzó la dosis máxima (fig. 3).

Figura 3. Aplicación iontoforética adaptada.

Tras el tratamiento de la zona dorsal afecta, se abarcó la cara palmar, tratando de abarcar la mayor extensión posible sin realizar cambio de polaridad, colocando siempre la zona afecta sobre el ánodo. El protocolo a seguir antes de cada sesión era iniciado con la eliminación de todo tipo de metal de la zona a tratar, seguida de una limpieza de ambas manos y antebrazos, y aplicación de la cantidad de vaselina correspondiente para evitar la aparición de quemaduras, sobre todo en las zonas donde la probabilidad de presentación fuese mayor (erosiones y heridas).
Además, se aseguró un buen contacto entre el electrodo y la zona a tratar antes de proceder a la realización del baño galvánico parcial, donde la zona queda sumergida y deja las uñas y el dorso de la mano no hiperhidrótica al descubierto. La prueba termohigrométrica y la inspección sintomática se realizaron antes y después del tratamiento, como forma de identificación de los cambios acontecidos.
En última instancia, los datos obtenidos se analizaron mediante la creación de una base estadística con el programa SPSS para Windows versión 14.0.

ResultadosVarón de 18 años que presenta un síndrome de Raynaud de 9 años de evolución, caracterizado por la aparición bilateral de cambios de coloración sin ningún factor aparente que los desencadene; de predominio invernal, con hiperhidrosis en brazalete que afecta principalmente a la cara dorsal metacarpofalángica y la zona dorsolateral distal del antebrazo izquierdo de forma asimétrica. Además, presenta pulsos arteriales normales, sin conocimiento de enfermedad causal que los motive.
El número medio de crisis al día en fase preterapéutica es de 1,6, con un periodo de duración media de 4,2 a 5,3 min. Tras la aplicación terapéutica la medición termohigrométrica muestra una reducción significativa del sudor del 66%; se aprecia un aumento de los periodos intercríticos, con la consiguiente disminución del número de crisis de hipersudoración; la media se reduce a 0,8 diarias, con la misma duración.
Cronológicamente la afección ha ido evolucionando hacia la estabilización normohidrótica sin agravantes físicos ni emocionales aparentes que desencadenen o incrementen el proceso. La inspección colorimétrica muestra que los cambios de coloración son periódicamente menos frecuentes, de forma que hacia la última semana de tratamiento la zona se muestra normocrómica, con leve color violáceo tras la aparición de la sudoración.

DiscusiónEl paciente estudiado presenta episodios recurrentes de isquemia periférica en las extremidades superiores, de carácter reversible, que se ajustan a los criterios de Allen y Brown^23,24 para el fenómeno de Raynaud y cumple, al menos, tres de los descritos por Le Roy-Medgers²².
La dificultad de diagnóstico de dicho fenómeno reside en la multiplicidad de formas de aparición, con discrepancias, sobre todo, en cuanto a los criterios colorimétricos y fases desarrolladas, puesto que es probable que la significación clínica varíe según el número de fases con las que curse; de hecho, se ha demostrado que la aparición de la fase asfíctica se relaciona con una mayor gravedad²⁵. Así, pues, si bien es cierto que el paciente de estudio reúne una sintomatología que se ajusta a ciertos criterios, otras posturas podrían no considerarlo como tal, ya que se presenta con ciertos matices que conducen a la ambigüedad.
La estimación de la prevalencia del fenómeno de Raynaud primario es difícil en comparación con el de aparición secundaria, ya que en la mayoría de los niños suele aparecer como parte de un complejo clínico de enfermedad del tejido conjuntivo^26,27 y no se designa como Raynaud primario. En el momento actual, el paciente no presenta manifestaciones clínicas que señalen una enfermedad conjuntiva de base, aunque carecemos de pruebas inmunológicas que la descarten.
Borg et al²⁸ establecen que el 44,4% de los casos primarios son de carácter familiar, mientras que el 55,6% no presenta una historia familiar precedente. En el caso de estudio no hay antecedentes familiares de síndrome; sin embargo, sí se producen crisis de migrañas en varios miembros de su familia, lo que se ajusta a lo descrito en varios estudios en los que se reconoce la mayor prevalencia del Raynaud en pacientes con migraña^29–31.
Según Riera et al², el fenómeno de Raynaud se acompaña habitualmente de disestesias y más raramente de dolor, y los principales factores desencadenantes son el frío y el estrés emocional; sin embargo, no hay evidencias de que ninguno de estos factores desencadenen las crisis palidosudativas en el paciente en cuestión. Asimismo, aunque la zona de manifestación más frecuente sean los dedos², las manos presentan una mayor afección en el caso que nos ocupa.
La modalidad iontoforética, como forma de tratamiento de la hiperhidrosis, se ha establecido como una alternativa de tratamiento frente a la cirugía y el tratamiento farmacológico, que presenta menos complicaciones clínicas, pero que reporta beneficios a largo plazo. Dolianitis et al³², en 2004, afirman los buenos resultados, en cuanto a las técnicas quirúrgicas existentes, pero con grandes complicaciones postoperatorias, complicaciones que limitan la técnica a casos graves y con fracaso previo con otros tratamientos de menor agresividad.
Una coloración normal, indicativa de remisión vasospástica, también se obtuvo en otros estudios de hiperhidrosis palmoplantar, como es el caso de Rioja³³ que, tras el tratamiento iontoforético, consiguió la desaparición de la lividez de la zona afecta. En nuestro caso, hay evidencias de la eficacia de la modalidad electroterapéutica como forma de tratamiento, pero también refleja la imposibilidad de remisión permanente y la necesidad de una fase terapéutica de mantenimiento.


ConclusionesLas manifestaciones clínicas del síndrome de Raynaud analizado se corresponden con la sintomatología típica característica, donde la fase pálida se acompaña de una hiperhidrosis en brazalete de localización asimétrica atípica y de límites definidos sobre la que se desconoce manifestación similar.
Los hallazgos termohigrométricos y colorimétricos de este caso nos inducen a considerar la modalidad electroterapéutica de iontoforesis con agua corriente como un procedimiento eficaz a largo plazo frente a la hiperhidrosis sintomática, que nos permite conseguir una sudoración normal de forma temporal y, al mismo tiempo, efectos beneficiosos inmediatos en el vasospasmo periférico.
La sintomatología vascular relacionada con el síndrome queda resuelta de forma no permanente desde el inicio del periodo terapéutico, incluso se manifiesta una mejora inmediata desde la primera sesión. Aun así, creemos que es necesario planificar cuidadosamente un estudio más amplio y prolongado temporalmente para la valoración de la persistencia de la tonalidad normocrómica, así como el estado de euhidrosis inicialmente conseguido.
Autor para correspondencia.
M.E. Aguilar Ferrándiz

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