El dolor posquirúrgico en las artroplastias del pulgar y su relación con la ergonomía articular y la función
Post-surgical pain in thumb arthroplasty and its relationship with joint ergonomy and function
R. Cantero Téllez a, 
a Centro Tecan, Clínica de la Mano, Málaga, España
a Centro Tecan, Clínica de la Mano, Málaga, España
Palabras Clave
Pulgar degenerativo. Artroplastia. Reeducación.Keywords
Degeneration disease of the thumb. Arthroplasty. Rehabilitation.Resumen
Introducción En el pulgar degenerativo, suele transcurrir un periodo desde que la enfermedad aparece hasta que se realiza una artroplastia. Durante este periodo, se realizan movimientos compensatorios que desequilibran toda la columna del pulgar. El objetivo de nuestro estudio es comprobar la relación existente entre el dolor posquirúrgico a 6 meses de la intervención en las artroplastias del pulgar y la alineación de la columna del pulgar en la realización de las actividades cotidianas.Material y métodoEnsayo clínico controlado y aleatorizado, con una muestra de 28 pacientes. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años que han sido diagnosticados de rizartrosis en grado 2 (Eaton) y están en lista de espera para ser intervenidas, excluyendo patologías asociadas. Se distribuyeron de forma aleatoria en 2 grupos. Un grupo control, al que se le aplicó tratamiento con parafina, y el grupo de estudio, donde se realizó un programa de fisioterapia basado en la correcta utilización del pulgar en las actividades cotidianas para promover la correcta alineación y protección articular, ejercicios y férulas. Se utilizó la escala visual análoga para medir el dolor y el DASH para la función física. La valoración se realizó por la misma persona al inicio del estudio, previo a la intervención quirúrgica y a los 6 meses de la intervención.
ResultadosSe obtuvo una mejora significativa en los dos parámetros evaluados (p < 0,05).
ConclusionesSe encontraron diferencias para las 2 variables estudiadas en el preoperatorio y a los 6 meses de la intervención. Podemos, además, establecer una relación lineal positiva entre el dolor y la función.
Abstract
Introduction In degenerative disease of the thumb, a period of time usually elapsed from the appearance of the disease to when the arthroplasty is performed. During this period, there are compensating movements that cause unbalance of the entire thumb canal. Our study has aimed to verify the relation existing between post-surgical pain at 6 months of the interention in arthroplasties of the thumb and the alignment of the canal of the thumb in performing daily activities.Material and methodA randomized controlled clinical trial with a sample of 28 patients was conducted. Inclusion criteria: Patients over 18 who are diagnosed of rizarthrosis grade 2 (Eaton) and are on a waiting list to be operated on, excluding associated diseases. They were distributed randomly into two groups. A control group, to whom paraffin treatment was applied, and the study group in whom a physiotherapy program was carried out based on the correct use of the thumb in daily activities to promote proper alignment and joint protection, exercise and splints. Visual analogue scale was used to measure pain and the DASH for physical function. Assessment was performed by the same person at baseline, before surgery and at 6 months postoperatively.
ResultsWe obtained a significant improvement in both parameters evaluated (P<.05).
ConclusionsDifferences were found for both variables in the preoperative and at six months after surgery. It has also been possible to establish a positive linear relationship between pain and function.
Artículo
IntroducciónEl pulgar es la clave en la prensión en la mano. La oposición es el tipo más importante de prensión y se produce en la articulación trapeciometacarpiana. El complejo del ligamento dorsal es clave para el par de fuerzas dinámicas que estabilizan la articulación trapeciometacarpiana durante el agarre y en la fase de rotación al final de la oposición, previniendo así la subluxación dorsal de la base metacarpiana1. La concentración de las fuerzas compresivas y rotacionales durante la pinza y el agarre es debida a la acción del abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, aductor del pulgar y flexor largo del pulgar. Al ser un proceso degenerativo, cuando el paciente llega a la cirugía, el pulgar se ha sometido a cargas durante muchos años, dando lugar a movimientos compensatorios que desequilibran toda la columna del pulgar. Los síntomas clínicos de la artrosis trapeciometacarpiana incluyen dolor, rigidez y debilidad del pulgar. Los síntomas aparecen cuando la laxitud ligamentosa de la articulación trapeciometacarpiana provoca una traslación dorso-volar y sinovitis recurrente1, 2. El dolor es la razón principal por la que se realiza la intervención y el factor más influyente que dificulta llevar a cabo tareas simples, como la escritura, la jardinería, abrir grifos y frascos, usar unas tijeras y, en definitiva, para llevar a cabo actividades que requieran la oposición del pulgar. La reducción del dolor es el principal objetivo en el tratamiento de la rizartrosis de la mano3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, ya que es el factor más influyente en la disminución de la función. Barthel et al.4 realizaron un estudio de nivel 2b con 783 sujetos para examinar la relación entre el alivio del dolor con las medidas de la función en pacientes con artrosis. Los autores encontraron que el alivio del dolor se correlaciona con la mejoría en la función física, la rigidez y la calificación global de la enfermedad en pacientes con rizartrosis de la mano. Los autores sugieren que el dolor o la anticipación del dolor inhiben la función física y que cualquier intervención que alivia el dolor de la mano con rizartrosis puede mejorar la función de la mano y la percepción del paciente de la gravedad de la enfermedad. Otros estudios que proporcionan evidencias similares respecto del dolor incluyen los de Wajon y Ada5, Rogers y Wilder6, Garfinkel et al.7, Boustedt et al.8, Thiele et al.9, Weiss et al,2 Day et al.10 y Micholvitz et al.11. En nuestra práctica clínica, hemos observado, entre 2004 y 2010, que un 67% de los pacientes que no habían seguido un programa de rehabilitación antes de la intervención refería dolor de diferente intensidad en el pulgar durante las actividades cotidianas 6 meses después de la cirugía. Si el objetivo principal del tratamiento es reducir el dolor y este persiste después de la intervención quirúrgica, debemos pensar en estrategias para mejorar el equilibrio de las fuerzas de la columna del pulgar. Sabemos que el tratamiento conservador disminuye el dolor, la debilidad y las contracturas, así como mejora la función en los pacientes que presentan un estadio I-III según la clasificación de Eaton a nivel de la trapeciometacarpiana (Berggren et al., 2001). El propósito de este estudio es establecer una posible relación entre la persistencia del dolor posquirúrgico en la base del pulgar durante las actividades diarias y el desequilibrio músculo-tendón, causado por la aparición de movimientos compensatorios durante el proceso de la enfermedad.
Material y métodoMaterialPara el estudio es necesaria una hoja de recogida de datos sistemática idéntica para todos los pacientes participantes, que nos permita comparar los resultados y obtener fácilmente la información.
Las evaluaciones se realizan en una sala de fisioterapia luminosa y con una temperatura adecuada, que disponga de una mesa de valoración de mano regulable en altura y con una anchura no mayor de 40cm, que nos permita estar sentado frente al paciente para la valoración y ejecución de la terapia. Son necesarias además 2 sillas con respaldo regulables en altura, elástico Theraband® amarillo y un aparato de parafina. Para la evaluación de la función y del dolor, son necesarias escalas visuales análogas (EVA) y cuestionarios DASH (3 por participante).
MétodoSelección de la muestraEl estudio se ha realizado con sujetos afectados de rizartrosis en grado 2 de Eaton. La parte experimental se llevó a cabo entre enero y octubre del 2011 en el Centro Tecan. A los sujetos que cumplían los criterios de inclusión s se les explicó el motivo del estudio y se les aportó el procedimiento informado para que lo firmasen, si estaban dispuestos a participar.
La muestra final estuvo constituida por 28 pacientes, todas mujeres, con edades comprendidas entre los 33 y los 71 años.
AleatorizaciónRealizamos la aleatorización a través del sistema informático, utilizando el programa Excel (versión 2007); se formaron 2 bloques, asegurando la equidad numérica de pacientes en ambos grupos. Al grupo control se le realizaron 3 sesiones semanales de parafina y al grupo de estudio se le aplicó tratamiento fisioterápico basado en técnicas de reeducación postural, fortalecimiento muscular y correcta orientación del pulgar.
Criterios de inclusión-exclusiónLos criterios de inclusión fueron que, siendo mayor de edad, presentaran una rizartrosis en grado 2 de Eaton, que estuviesen a la espera de ser operadas, sin haber recibido previamente tratamiento de fisioterapia y que firmasen el consentimiento informado para formar parte del estudio.
Fueron excluidas todas aquellas pacientes que presentaban patologías asociadas, como tenosinovitis de DeQuervain, dedo en resorte, artritis reumatoides, fracturas previas en el dedo, compresión nerviosa, inestabilidad del carpo, osteoartritis en grados 1, 3 o 4 de Eaton, o que hubiesen sido infiltradas previamente.
No tuvimos en consideración la dominancia de la mano.
Diseño experimentalEnsayo clínico controlado y aleatorizado, donde el evaluador y el terapeuta desconocían el objeto del estudio.
ProcedimientoSe han realizado las mediciones por la misma persona al inicio del tratamiento, previo a la intervención quirúrgica, y a los 6 meses de la intervención, utilizando los mismos instrumentos y en las mismas condiciones. El tratamiento se aplicó con una frecuencia de 3 veces por semana en ambos grupos. Al inicio del estudio se pasó la escala Quick-DASH a todas las participantes y se realizó la valoración del dolor mediante la EVA.
El tratamiento del grupo control ha consistido en aplicación de parafina 3 veces por semana, durante 15 min.
En el grupo de estudio, el tratamiento fisioterápico se aplicó con la misma frecuencia semanal y consistió en ejercicios de estabilización del primer dedo, evitando la deformidad en aducción y fuerzas deformantes sobre la carpometacarpiana (CMC), y la hiperextensión de la metacarpofalángica trabajando en abducción palmar y pronación, y un trabajo activo específico del abductor largo del pulgar y del abductor breve del pulgar (Figura 1).
Figura 1. Abductor breve del pulgar.
Los pacientes de ambos grupos fueron seguidos de igual modo en el posoperatorio. El tratamiento posquirúrgico consistió en ambos casos en 2-3 semanas de inmovilización parcial con férulas confeccionadas a medida, técnicas de control de la inflamación, trabajo activo de la metacarpofalángica, CMC e interfalángica, ergonomía en las actividades de la vida diaria (AVD), trabajo de estabilización de la columna del pulgar y manualidad.
A los 3 meses de la intervención, fueron dadas de alta y revisadas al sexto mes tras haber sido intervenidas para volver a darles el cuestionario DASH y pasarles la escala análoga de valoración del dolor. Todos los datos fueron volcados en una tabla de SPSS versión 17.0 para, posteriormente, ser analizados.
Análisis estadísticoPara el análisis de los resultados se constituyó una base de datos a partir de la información que se volcó de los cuadernos de recogida de datos de los participantes y de los cuestionarios autoadministrados (DASH y EVA). El análisis se orientó a la búsqueda de las diferencias significativas entre las variables clínicas de dolor y grado de discapacidad.
Para comprobar la normalidad de la muestra, se les aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov. La prueba de Levene fue utilizada para ver si los grupos diferían en edad.
Se realizó estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión de las variables de estudio.
Dado que la muestra cumplía los criterios de normalidad y homogeneidad, se procedió a aplicar la prueba de la t de Student para datos independientes, que compara las medias de una variable para distintos grupos. Se estableció el nivel de significación p = 0,05.
ResultadosLa muestra estaba formada por 28 mujeres, con edades comprendidas entre los 33 y los 71 años (media 52,89).
Fueron divididas de forma aleatoria en 2 grupos mediante el sistema informático.
Los gráficos Q-Q nos muestran una distribución homogénea de la edad en ambos grupos. (Figura 2).
Figura 2. Los gráficos Q-Q nos muestran una distribución homogénea de la edad en ambos grupos.
Los datos iniciales de cada uno de los grupos en cuanto a edad, intensidad de dolor y puntuación del cuestionario DASH se pueden apreciar en las Tabla 1, Tabla 2.
Tabla 1. Estadísticos descriptivos. Grupo control al inicio del tratamiento
| Media | Desv. típ. | |
| Edad | 56,7857 | 11,66968 |
| Dolor inicial | 6,9286 | 1,20667 |
| DASH inicial | 58,5857 | 15,39989 |
Tabla 2. Estadísticos descriptivos. Grupo de estudio al inicio del tratamiento
| Media | Desv. típ. | |
| Edad | 49,00 | 11,754 |
| Dolor inicial | 7,29 | 1,069 |
| DASH inicial | 66,493 | 13,7162 |
Variable clínica dolorLa muestra los valores medios de dolor, para los individuos del grupo de estudio y el grupo control, en los tiempos antes (pre) y después de la intervención (post).
En el análisis estadístico de las diferencias para grupos, en la variable dolor encontramos que tanto la intervención del grupo control, como la del grupo de estudio, producen cambios desde el punto de partida. Pero estos cambios son significativos en el grupo donde se realiza la intervención. A los 6 meses de la intervención, la media de dolor en el grupo control es de 5,93 frente a los 3,50 del grupo en estudio. El dolor del grupo control mejora de 6,93 a 5,93 al final de tratamiento. En el grupo de estudio, la mejora del dolor es más significativa: pasa de 7,29 a 3,50 (Figura 3, Figura 4).
Figura 3. Gráfica del dolor inicial.
Figura 4. Gráfica del dolor final.
El módulo básico consta de 30 preguntas y la puntuación final va de 0 a 100. Más cercano a 100 indica mayor disfunción.
En nuestro estudio, obtenemos un valor del DASH de 47,31 en el grupo control frente a los 20,88 del grupo de estudio al final de tratamiento. Las diferencias entre ambos grupos al inicio y al final del tratamiento podemos observarlas en el diagrama de Turkey (Figura 5, Figura 6), que muestra, además, una relación positiva entre la disminución del dolor y la mejora de la función referida por el paciente.
Figura 5. Grupos al inicio del tratamiento: podemos observarlos en el diagrama de Turkey.
Figura 6. Grupos al final del tratamiento: podemos observarlos en el diagrama de Turkey.
DiscusiónDebemos tener en consideración que los estudios consultados aplican otras terapias junto con el trabajo muscular activo, lo cual nos impide conocer la relación entre el trabajo muscular activo y la disminución del dolor de forma aislada12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22.
Así, por ejemplo, estudios como los de Michlovitz et al.11 demuestran la efectividad del calor, en este caso la aplicación de parafina, en procesos degenerativos. Esto podría justificar la mejora que obtuvimos en el grupo control.
En los estudios de Wajon y Ada1, donde se obtuvieron una disminución del dolor y un aumento de la fuerza de la pinza trabajando los mismo grupos musculares que nosotros, se concluye que no hay diferencias significativas entre los grupos, ambos mejoraron, aunque fue mejor la mejora del grupo que realizó el programa de fortalecimiento centrado en la abducción del pulgar y no aquel en el que el trabajo de fuerza iba dirigido a ejercicios de pinza. No obstante, al grupo de estudio se le fabricó un splint nocturno, por lo que no pueden concluir que la mejora sea debida solo a los ejercicios.
Lefler y Armstrong23 refieren una mejora en la fuerza de agarre y de movilidad tras un programa de fortalecimiento. Pensamos que no existe evidencia científica suficiente que nos pueda llevar a la conclusión de que una mejora del agarre esté relacionada con una mejora de la función o del dolor, que son los principales problemas de los pacientes que presentan rizartrosis. Nosotros, en cambio, sí que hemos podido establecer una relación entre la intensidad del dolor y la función referida por el paciente. A menos dolor, más funcionalidad. Los parámetros de fuerza no fueron medidos en este estudio, por lo que no podemos establecer esa correlación. Futuros estudios donde se introduzcan más variables serán necesarios para poder determinar cómo influye cada una de ellas o cómo mejoran con un programa de ejercicios específico.
Esta relación entre el dolor y la función es una conclusión a la que también llegan MacDermid et al. y Barthel et al. en sus estudios4, 13. Debemos considerar que, en estos estudios previos, la disminución del dolor podría deberse a otras terapias aplicadas a estos grupos, ya que en ningún caso se aplica un programa de ejercicios como tratamiento único.
Ensayos clínicos futuros deberán determinar la importancia de estos 2 grupos musculares en la estabilidad de la columna del pulgar y los efectos de su reeducación para evitar el colapso del metacarpiano sobre el trapecio, y la posibilidad de aplicar este trabajo muscular como tratamiento único en el preoperatorio para mejorar los resultados en cuanto a dolor y a función tras la intervención.
ConclusionesNuestro estudio revela mejoras respecto del dolor y la función en el grupo experimental, lo que nos indica que un programa de ejercicios basados en el trabajo sobre el APL y el APB del pulgar en pacientes afectados de rizartrosis en grado 2 de Eaton disminuye el dolor y mejora la función previo a la intervención quirúrgica y a los 6 meses de la intervención.
Además, observamos que existe una relación positiva entre el dolor y la función, pero dado que la muestra es insuficiente, no podemos asegurar que exista una correlación significativa entre estas 2 variables, si bien estudios previos lo demuestran.
Por lo tanto, nuestra intervención mejora la calidad de vida de los pacientes con rizartrosis y los resultados posquirúrgicos, independientemente de la técnica quirúrgica empleada. Esto nos puede hacer pensar que un estudio biomecánico en profundidad del pulgar y de los factores que intervienen no solo en el proceso degenerativo, sino también en los componentes de fuerza deformantes, podría orientarnos hacia un tratamiento correcto de esta patología.
Sería conveniente completar el estudio introduciendo otras variables, tales como la fuerza global del agarre, la fuerza de la pinza y el recorrido articular pre y post intervención para saber qué otros parámetros podrían influir de forma directa en la función y la disminución de dolor en los pacientes afectados de rizartrosis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 29 Febrero 2012
Aceptado 29 Mayo 2012
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