Evidencia de la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano: una revisión sistemática

Evidence of the effectiveness of median nerve glide for treatment of carpal tunnel syndrome

J.F. Meneses Echavez ^a, , M.A. Morales-Osorio <sup>b

a</sup> Universidad de Santander UDES. Cúcuta, Colombia
^b Grupo de Investigación Movimiento Humano y Salud (GIMHUS) Universidad San Buenaventura, Cartagena, Colombia

Palabras Clave

Síndrome del túnel carpiano. Revisión sistemática. Modalidades de fisioterapia. Nervio mediano.

Keywords

Carpal tunnel syndrome. Systematic review. Physical therapy modalities. Median nerve.

Resumen

ObjetivoDeterminar la efectividad del deslizamiento del nervio mediano para el síndrome del túnel carpiano.
Estrategia de búsquedaSe llevó a cabo una revisión sistemática en las bases de datos de CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, que incluyó ensayos controlados aleatorizados, con pacientes adultos con diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Estudios publicados desde enero del 2000 hasta febrero del 2012.
Síntesis de resultadosSe localizaron y revisaron 13 artículos. Finalmente, se analizaron 6 estudios que reunieron los criterios de inclusión de este estudio y se compararon las técnicas de deslizamiento neural, los tratamientos conservadores (ultrasonido, parafina, deslizamiento de tendones) y el uso de férulas.
ConclusionesExiste evidencia moderada que soporte las técnicas de deslizamiento del nervio mediano para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano.

Abstract

ObjectiveTo determine the effectiveness of the median nerve glide for treatment of carpal tunnel syndrome.
Search methodsA systematic review of the CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and PEDro data bases was conducted. The search included randomized, controlled trials with adult patients diagnosed of carpal tunnel syndrome. Studies published from January 2000 to February 2012 were included.
Results of the searchThirteen articles were located and reviewed. Finally, 6 studies that met the inclusion criteria of this study were analyzed. The neural glide techniques, conservative treatments (ultrasound, paraffin, tendon glide) and splinting were compared.
ConclusionsThere is moderate evidence supporting the use of median nerve glide techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome.

Artículo

IntroducciónEl síndrome del túnel carpiano (STC) resulta de la compresión del nervio mediano a su paso por debajo del ligamento carpiano transverso de la muñeca. El engrosamiento de las vainas del tendón o la invasión de otras estructuras causan un aumento de la presión en el túnel carpiano¹.
El STC es la neuropatía de compresión más frecuente². Los estudios transversales reflejan una prevalencia del 9,2% en mujeres y del 0,6% en hombres³. La repercusión económica es importante, ya que afecta a personas activas y puede ocurrir como un trastorno relacionado con el trabajo⁴.
Estudios biomecánicos indican que el nervio mediano desliza longitudinalmente^{5, 6, 7, 8, 9} y en dirección transversa¹⁰ dentro del túnel carpiano, por lo cual, el STC genera una importante restricción en la movilidad del nervio mediano, la cual puede a estar ausente¹¹. Esta disminución de la movilidad del nervio mediano puede ser causada por el aumento de su diámetro y por la presión en el túnel carpiano. Lo anterior, conlleva a la irritación mecánica del nervio mediano y a la presencia de actividad muscular protectora durante los movimientos del miembro superior¹².
El tratamiento conservador es la primera elección para el STC leve o moderado^13, 14. Los tratamientos más frecuentes incluyen el uso de férula, inyección local de corticoides, ultrasonido terapéutico y medicamentos por vía oral (antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos)^14, 15, 16. Sin embargo, diferentes revisiones sistemáticas indican que la evidencia es limitada para los efectos a largo plazo de estas modalidades^15, 16.
Las técnicas de deslizamiento neural disipan la tensión en el sistema nervioso y producen un movimiento considerable del lecho neural sin generar demasiada tensión o compresión, favoreciendo las propiedades viscoelásticas del tejido nervioso; con lo cual, pueden mejorar la función neural¹⁷.
Pocos estudios han evaluado la efectividad de las técnicas de deslizamiento del nervio mediano en el manejo del STC. En 2008, Medina et al.¹⁸ realizaron una revisión sistemática con el objetivo de evaluar la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en comparación con el manejo terapéutico no quirúrgico para el tratamiento del STC. Concluyen que las técnicas de deslizamiento neural pueden ayudar a reducir los síntomas y a mejorar la funcionalidad de los pacientes con STC. Sin embargo, la eficacia del deslizamiento neural no se encontraba clara.
En vista de la necesidad de clarificar este tema, el objetivo la presente revisión es determinar si existe evidencia científica que avale los efectos terapéuticos atribuidos a las técnicas de deslizamiento del nervio mediano para el manejo clínico del STC.

Estrategia de búsquedaLos estudios fueron identificados mediante búsqueda en bases de datos electrónicas y análisis de listas de referencias de los estudios incluidos. Estudios publicados desde enero del 2000 hasta febrero del 2012, en lengua inglesa, con las palabras «carpal tunnel syndrome», «neurodynamic», «nerve mobilization exercises», «neural mobilization», «nerve gliding exercises» y «median nerve gliding exercises». Las siguientes bases de datos fueron consultadas durante los meses de febrero y marzo del 2012:

• – The Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials (CENTRAL) (2000-presente).
• – MEDLINE (2000-presente).
• – EMBASE (2000-presente).
• – CINAHL (2000-presente).
• – PEDro (2000-presente).

La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de búsqueda.

Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de los estudios.

Selección de los estudiosLos estudios fueron identificados mediante la estrategia de búsqueda. La evaluación de la elegibilidad de los estudios fue desarrollada de manera independiente, estandarizada y no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo mediante una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro, además de una revisión crítica de cada resumen presentado en los estudios encontrados. Cuando la elegibilidad de un estudio no pudo ser determinada en el análisis de su resumen, los 2 revisores evaluaron el texto completo. En caso de existir desacuerdo entre los revisores, este se resolvió mediante consenso.

Tipo de estudioSe incluyeron solamente estudios clínicos controlados, aleatorizados y simple ciego o doble ciego, que investigaran el uso de las técnicas neurodinámicas de deslizamiento del nervio mediano para el manejo del STC. No se incluyeron estudios que evaluaran la comparación con tratamiento quirúrgico.

Tipos de participantesParticipantes con edad igual o superior a 18 años, diagnóstico clínico y electrofisiológico de STC. Los sujetos estudiados no debían presentar enfermedad sistémica, embarazo, artropatía degenerativa ni haber recibido tratamiento quirúrgico.

Tipos de intervencionesDiferentes estudios han propuesto a las técnicas de deslizamiento neural y de tendón como estrategias de intervención en el manejo conservador del STC^{13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21}. Además, dichas técnicas han sido también recomendadas para el cuidado postoperatorio^{22, 23, 24, 25}.
Los efectos y los mecanismos bajo los cuales actúan las técnicas de deslizamiento neural son numerosos e incluyen la movilización directa del nervio periférico, la facilitación del retorno venoso, la resolución del edema intraneural, la disminución de la presión dentro del perineuro y así dentro del túnel carpiano^26, 27, 28.
Los ejercicios de deslizamiento tendinoso y del nervio mediano fueron propuestos inicialmente por Totten y Hunter²⁷. Estos consisten de una secuencia de movimientos en la muñeca y los dedos que progresivamente deslizan el nervio mediano dentro del túnel carpiano. En 2005, Shacklock¹⁷ propone la técnica neurodinámica del nervio mediano, la cual consiste en abducción glenohumeral de 90°, rotación externa glenohumeral, supinación, extensión de la muñeca y extensión de codo.
Otras intervenciones administradas en los estudios evaluados fueron el uso de técnicas de deslizamiento neural, férula nocturna y/o diurna, el ultrasonido terapéutico, la terapia manual, parafina, placebo y el no tratamiento. Se excluyeron los estudios que realizaran comparaciones con el tratamiento quirúrgico.

Medidas de resultadosResultados primariosLas principales medidas de resultado fueron el dolor referido por el paciente usando escalas validadas (p. ej., escala visual analógica [EVA], escalas de puntuación numérica) y el comportamiento de los síntomas (escala de severidad de síntomas).
Resultados secundarios

• – Test de Phalen.
• – Test de Tinel.
• – Discriminación de 2 puntos.
• – Medición de fuerzas de agarre y pinza.
• – Satisfacción del paciente.
• – Calidad de vida
• – Funcionalidad.
• – Discapacidad y actividades de la vida diaria.
• – Electroneurografía.
• – Movilidad articular.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidosLa escala PEDro fue empleada para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos. Según Armijo et al.²⁹, en su revisión sistemática sobre la validez de las escalas utilizadas en fisioterapia para el análisis de la validez de estudios controlados y aleatorizados, la escala de PEDro es una herramienta útil para llevar a cabo dicha valoración metodológica para la investigación científica en fisioterapia. Adicionalmente, Maher et al.³⁰ indican que la fiabilidad de la puntuación total de la escala PEDro es aceptable y que cuenta con la suficiente fiabilidad para su aplicación en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados en fisioterapia.
La escala PEDro consta de 11 ítems que evalúan la calidad metodológica de los estudios clínicos controlados y aleatorizados y hace énfasis en 2 aspectos del estudio: la validez interna y si el estudio contiene suficiente información estadística para su interpretación. Cada criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio; el puntaje final es obtenido por la sumatoria de las respuestas positivas. Moseley et al.³¹ indican que los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo.
El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de los estudios según la escala PEDro

Ítem	Akalin et al. 33	Bardak et al. 34	Baysal et al. 35	Brininger et al. 36	Bialosky et al. 15	Horng et al. 16
1. Asignación aleatoria	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
2. Cegamiento en la asignación de locación	No	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
3. Comparabilidad Inicial	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
4. Cegamiento participantes	No	No	No	No	Sí	No
5. Cegamiento terapeutas	No	No	No	No	No	No
6. Cegamiento asesores	No	Sí	Sí	No	Sí	No
7. Seguimiento adecuado	No	Sí	No	No	Sí	Sí
8. Intención tratar análisis	Sí	No	No	Sí	No	No
9. Comparación entre grupos	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
10. Variabilidad y puntos estimados	Sí	Sí	Sí	No	Sí	Sí
Puntuación total obtenida	5/10	7/10	6/10	5/10	8/10	6/10

Análisis de la evidencia científicaCuando los estudios controlados y aleatorizados (ECA) son heterogéneos, no hay un método cuantitativo que permita evaluar el beneficio relativo de la intervención que se debe estudiar contra otras, ya que se estudian diferentes poblaciones o intervenciones. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron a sujetos de diferentes edades, algunos de ellos con diferente tiempo de evolución y diferentes comparaciones, entre otros. Por lo tanto, se empleó un modelo cualitativo para la evaluación de la evidencia recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda³² con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de datos.
El análisis cualitativo del nivel de evidencia comprende las siguientes categorías:

• – Nivel 1: evidencia sólida. Obtenida a partir de resultados consistentes de varios ECA con bajo riesgo de sesgo.
• – Nivel 2: evidencia moderada. Obtenida a partir de resultados consistentes de un ECA con bajo riesgo de sesgo y/o varios ECA con alto riesgo de sesgo.
• – Nivel 3: evidencia limitada. Obtenida a partir de resultados consistentes de un ECA de calidad metodológica moderada y uno o más ECA de baja calidad con alto riesgo de sesgo.
• – Nivel 4: evidencia insuficiente. Obtenida a partir de resultados consistentes de uno o más ECA de baja calidad o cuando se presentan resultados contradictorios en los estudios.

ResultadoSe analizaron 6 ECA (n = 311 participantes), con puntuación igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro, lo cual, permite clasificarlos como de alta calidad metodológica. Los estudios analizados compararon resultados de dolor, comportamiento de síntomas, discapacidad, funcionalidad, fuerzas de agarre y pinza, satisfacción del paciente, calidad de vida y desempeño en las actividades de la vida diaria. La Tabla 2 muestra los resultados y las características más relevantes de los estudios analizados.

Tabla 2. Características de los estudios incluidos

Estudio	Participantes	Resultados evaluados	Diseño de estudio	Intervención	Instrumentos	Resultados
Akalin et al. 33	n = 28 Edad: 38-69 años Diagnóstico clínico y electrofisiológico de síndrome del túnel carpiano	Severidad y comportamiento de síntomas Funcionalidad Discriminación de 2 puntos	ECA prospectivo. 2 grupos de estudio: G1 (n = 14) y G2 (n = 14) Examinación antes, al finalizar el tratamiento y 8 semanas después	Ambos grupos recibieron férula volar de muñeca para uso nocturno y diurno durante 4 semanas G1: tratamiento anterior G2: tratamiento anterior más ejercicios de deslizamiento de nervio y tendón 10 veces por sesión pro 4 semanas	Symptoms severity scale Functional status scale Test de Fisher	No hubo diferencias significativas para los 2 grupos al finalizar el estudio 8 semanas: mejorías significativas para ambos grupos excepto para la discriminación de 2 puntos en G1 El G2 presentó mejorías ligeramente superiores al G1 y mayor satisfacción Todos los participantes retornaron a su actividad laboral
Baysal et al. 34	n = 36 mujeres Evidencia clínica y electrofisiológica de síndrome del túnel carpiano	Severidad de síntomas Intensidad del dolor Funcionalidad Electromiografía Fuerzas de agarre y pinza	ECA. Equipo examinador diferente del evaluador Tres grupos de tratamiento: G1 (n = 12) G2 (n = 12) G3 (n = 12) Seguimiento: 8 meses post	Todos los grupos recibieron férula neutral volar de muñeca todas las noches por 3 semanas G1: férula más ejercicios de deslizamiento de tendón y nervio 10 veces/5 sesiones al día G2: férula más ultrasonido (1 Mhz e I 1.0 W/cm2, pulsado 1:4. G3: férula, ultrasonido y ejercicio Entrega de folletos	Escala visual analógica (10 cm) Dinamómetro Symptoms severity scale Functional status scale Electromiógrafo	Mejorías significativas en la intensidad del dolor, funcionalidad, los signos de Tinel y Phalen para todos los grupos al final del tratamiento y al seguimiento No se observaron diferencias en la discriminación de 2 puntos en los grupos La latencia sensorial distal disminuyó en G1 y G2 No hubo cambios en la latencia motora distal
Brininger et al. 35	n = 61 sujetos Diagnóstico de síndrome del túnel carpiano leve o moderado > 18 años	Comportamiento de síntomas Funcionalidad Nivel de satisfacción Fuerzas de agarre y pinza	ECA Diseño factorial 2×2×3 Aleatorizado 4 grupos de estudio Seguimiento: 8 semanas	G1: férula de muñeca neutra G2: férula neutra y ejercicios de deslizamiento de tendón y nervio G3: férula de muñeca libre G4: férula de muñeca libre y ejercicios de deslizamiento de tendón y nervio Ejercicios: 3 veces al día Férula nocturna por 4 semanas	Carpal tunnel syndrome severity symptoms scale Functional status scale Cuestionario demográfico	Resultados significativos para el uso de férula La férula de muñeca neutra mostró mayor reducción de síntomas que la férula de muñeca móvil A las 8 semanas todos los grupos disminuyeron significativamente síntomas No se observaron efectos significativos para los ejercicios de deslizamiento de nervio y tendón
Bardak et al. 36	n = 111 Edad >18 años Diagnóstico de síndrome del túnel carpiano	Dolor en mano Parestesias Entumecimiento nocturno Sueño interrumpido	ECA simple ciego Asignación aleatoria en 3 grupos de tratamiento G1 (n= 41) G2 (n = 35) G3 (n = 35) Seguimiento a 11 meses	G1: tratamiento estándar (férula e inyección de esteroides) G2: tratamiento estándar más ejercicios de deslizamiento de nervio y tendón G3: ejercicios de deslizamiento de nervio y tendón	Actividades de la vida diaria (escribir, abotonarse, sujetar el teléfono, abrir frascos, tareas domésticas, llevar la bolsa de supermercado y baño) Test de Phalen y Tinel Test de compresión	Mejorías significativas para síntomas y funcionalidad en todos los grupos Mayor recuperación en los grupos 1 y 2 que en el grupo 3 El porcentaje de sujetos asintomáticos a los 11 meses fue mayor en los grupos 1 y 2 que en el grupo 3
Bialosky et al. 37	n = 40 mujeres Signos y síntomas de síndrome del túnel carpiano Síntomas > 12 semanas Dolor > 4/10	Comportamiento de síntomas Expectativa del paciente Intensidad del dolor durante la sesión Umbral de dolor a la presión Fuerza de agarre Sensibilidad a la presión	ECA. Cegamiento de pacientes y examinadores Aleatorización computarizada 2 grupos de estudio: grupo experimental (n =20), grupo control (n = 20) Tiempo estudio: 3 semanas Seguimiento: 3 semanas	Grupo control: técnica neurodinámica placebo Grupo experimental: técnica neurodinámica Aplicación bilateral 5 sets de 10 ciclos para las 3 primeras sesiones 7 sets de 10 ciclos para las sesiones 4 a 6 Todos los pacientes recibieron férula prefabricada	Cuestionario demográfico Patient centered outcome questionnarie Escala visual analógica mecánica (100 mm) Algómetro Disabilities of the arm, shoulder and hand questionnarie Monofilamentos Semmes-Weinstein Electrodiagnóstico	No hubo diferencias en las expectativas de liberación del dolor Resultados similares en ambos grupos para discapacidad y dolor Mejoría en intensidad de dolor durante la sesión, y fuerza de agarre, no dependientes del grupo tratado Cambios favorables en la sumación temporal de dolor para grupo experimental
Horng et al. 38	n = 60 pacientes > 18 años Diagnóstico clínico de síndrome del túnel carpiano	Examinación física Intensidad del dolor Discapacidad Calidad de vida	ECA Examinación antes y al finalizar el tratamiento Seguimiento: 2 meses 3 grupos de estudio	Tratamiento convencional: parafina y férula Todos recibieron tratamiento convencional G1: técnicas deslizamiento tendón G2: técnicas deslizamiento neural G3: solo tratamiento convencional	Arm, shoulder and hand questionnarie Escala puntuación numérica World Health Organization quality of life questionnarie	Mejorías significativas en intensidad de dolor para todos los grupos Solo el G1 mostró mejorías importantes en Arm, shoulder and hand questionnarie y área física de Health Organization quality of life questionnarie La combinación de ejercicios de deslizamiento de tendón con tratamiento convencional fue más efectiva que la comparación con técnicas de deslizamiento neural

Alkalin et al.³³ llevaron a cabo un ECA prospectivo, en el cual una muestra de 28 pacientes diagnosticados de manera clínica y electrodiagnóstica de STC fue asignada de manera aleatoria en 2 grupos de 14 sujetos cada uno. Los participantes del grupo control o grupo 1 fueron tratados mediante férula volar neutra de muñeca y en el grupo 2 o experimental el tratamiento consistió de dicha férula más ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso. Se evaluó el comportamiento de los síntomas mediante la escala de severidad de síntomas (Symptoms severity scale), la funcionalidad mediante la escala de estado funcional (Functional status scale) y el test de Fischer. Las valoraciones de síntomas fueron realizadas antes, al finalizar el tratamiento y 8 semanas postintervención. No se observaron diferencias significativas entre los grupos para todos los parámetros; a las 8 semanas postintervención, se obtuvieron mejorías para ambos grupos en todos los parámetros, excepto para la discriminación de 2 puntos. Además, el grupo 2, tratado con deslizamiento neural mostró una mejoría ligeramente superior a la del grupo 1 y una mayor satisfacción percibida por los pacientes. Los autores destacan que, una vez finalizado el tiempo de estudio, todos los pacientes de ambos grupos retornaron a sus actividades laborales.
Baysal et al.³⁴ llevaron a cabo un ECA con una muestra de 36 mujeres diagnosticadas de STC mediante evidencia clínica y electrofisiológica, a las cuales se asignó a 3 grupos: el grupo 1 fue intervenido mediante férula más técnicas de deslizamiento de tendón y nervio; el grupo 2 recibió férula más ultrasonido terapéutico, y el grupo 3 recibió férula, ultrasonido terapéutico y ejercicios de deslizamiento de deslizamiento neural y tendinoso. Se realizó seguimiento a 8 semanas tras las 3 semanas de estudio. Los resultados mostraron mejorías significativas en la intensidad del dolor, el estado funcional, la discriminación de 2 puntos, los signos de Phalen y Tinel para todos los grupos al final del tratamiento y al seguimiento; la electroneurografía reveló una disminución significativa de la latencia sensorial distal en los grupos 1 y 2, mientras que la latencia motora distal no mostró diferencias significativas en ningún grupo.
Brininger et al.³⁵ realizaron un ECA en el cual incluyeron una muestra de 61 sujetos, los cuales fueron asignados en 4 grupos de tratamiento. Todos los participantes utilizaron una férula de muñeca todas las noches durante las 4 semanas del estudio; las férulas del grupo 1 presentaban articulaciones metacarpofalángicas y muñeca neutras, las férulas del grupo 3 presentaban libertad en muñeca. Por otra parte, los grupos 2 y 4 fueron instruidos para desarrollar ejercicios de deslizamiento neural 3 veces al día durante las 4 semanas de estudio; en el grupo 2, las articulaciones metacarpofalángicas se encontraban libres y la muñeca en posición neutra, mientras que en el grupo 4 la articulación de la muñeca se encontraba libre. Al finalizar el estudio, los resultados fueron significativos para el uso de férula, especialmente en el grupo con articulaciones metacarpofalángicas y de muñeca libres. Los autores no observaron efectos significativos para las maniobras de deslizamiento neural en cualquiera de las medidas de resultado. Además, todos los grupos presentaron reducción en los síntomas, la cual se mantuvo durante 8 semanas de seguimiento.
Bardak et al.³⁶ llevaron a cabo un ECA simple ciego, empleando una muestra de 111 pacientes con diagnóstico de STC, los cuales fueron asignados en 3 grupos: el grupo 1 recibió tratamiento estándar sobre la base de una férula e inyección de esteroides; el grupo 2, además del tratamiento estándar, recibió técnicas de deslizamiento neural y tendinoso, mientras que en el grupo 3 el tratamiento consistió únicamente en técnicas de deslizamiento neural y tendinoso. Los resultados demostraron que la recuperación de los pacientes que solo recibieron técnicas de deslizamiento neural fue menor en comparación con los otros grupos. Además, el porcentaje de sujetos asintomáticos tras 11 meses de finalizado el período de tratamiento fue superior en los grupos que recibieron una combinación de técnicas de deslizamiento neural y tratamiento estándar que para el grupo que recibió únicamente ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso.
Bialosky et al.³⁷, con el objetivo de evaluar los potenciales mecanismos analgésicos de las técnicas neurodinámicas de deslizamiento del nervio mediano y comparar los resultados relacionados con el dolor y la discapacidad de la extremidad superior entre estas técnicas y una intervención neurodinámica placebo, realizaron un ensayo controlado y aleatorizado con cegamiento tanto de participantes como de examinadores. La muestra evaluada fue de 40 pacientes femeninas, con rangos de edad entre los 18 y los 70 años de edad y diagnosticadas del STC. La asignación de los sujetos a los grupos de estudio se realizó de manera aleatoria y computarizada. El grupo experimental recibió técnicas neurodinámicas de deslizamiento neural y el grupo control recibió técnica placebo de deslizamiento neural. Adicionalmente, todos los participantes usaron férula prefabricada. El tiempo de estudio comprendió 3 semanas de intervención seguidas de una valoración de seguimiento a la 3.ª semana de haber finalizado el estudio. Además, las intervenciones fueron aplicadas de manera bilateral y en 5 sets de 10 ciclos para las 3 primeras sesiones, y 7 sets de 10 ciclos para las cuarta a sexta sesiones. Los autores destacan que los pacientes no difirieron en sus expectativas de disminución de dolor tras la intervención; se presentaron mejorías en la intensidad del dolor durante la sesión, pero estas no fueron dependientes del grupo asignado; los resultados fueron positivos y similares en ambos grupos en términos de dolor, fuerza de agarre y discapacidad. Por otra parte, el grupo experimental presentó mayores cambios favorables en la suma temporal del dolor que el grupo placebo. Los autores sugieren un posible mecanismo analgésico neurofisiológico para las técnicas neurodinámicas, el cual no depende de la secuencia de movimiento desarrollada.
Por último, Horng et al.³⁸, con el fin de evaluar la efectividad de los ejercicios de deslizamiento de tendón y nervio como parte del tratamiento del STC, llevaron a cabo un ECA con 60 sujetos divididos en 3 grupos, los cuales recibieron tratamiento convencional compuesto por férula y parafina. De esta manera, el grupo 1 recibió tratamiento convencional más ejercicios de deslizamiento tendinoso, el grupo 2 recibió tratamiento convencional más técnicas de deslizamiento neural, mientras que el grupo 3 únicamente recibió tratamiento convencional. Los sujetos fueron evaluados mediante examinación física y exámenes de neuroconducción antes y 2 meses tras ser intervenidos. En el resultado se observaron mejorías significativas en la intensidad del dolor para todos los grupos; solo el grupo 1 mostró mejorías importantes en cuanto a la discapacidad de la extremidad superior. Los autores concluyen que la combinación de ejercicios de deslizamiento de tendón más el tratamiento convencional descrito puede ser más efectiva que el deslizamiento neural más tratamiento convencional.


DiscusiónEl STC es la neuropatía por compresión más común^2, 39 y respecto a la cual se realizan la mayoría de estudios clínicos. La investigación clínica para las técnicas neurodinámicas de deslizamiento neural ha cobrado un auge importante en las últimas décadas. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la efectividad de las técnicas de deslizamiento del nervio mediano dentro del manejo conservador del STC.
Actualmente, la revisión sistemática de Medina y Yancosek¹⁸ es el único antecedente que se tiene en cuanto al estudio de estas variables, en el cual se concluyó que las técnicas de deslizamiento neural pueden ayudar a reducir los síntomas y a mejorar la funcionalidad de los pacientes con STC. Sin embargo, la efectividad del deslizamiento neural no se encontraba clara. Dado lo anterior, la presente revisión añade aquellos ensayos clínicos desarrollados desde el 2008 hasta la presente, con lo cual, se actualiza la investigación en esta área.
Las técnicas de deslizamiento neural han sido propuestas como un importante componente dentro de la intervención conservadora del STC^{13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21}, y también han sido recomendadas en el abordaje postoperatorio^{22, 23, 24, 25}. El STC genera una importante restricción en la movilidad del nervio mediano, la cual puede a estar ausente^11, 39. Esta disminución de la movilidad del nervio mediano puede ser causada por el aumento de su diámetro y por la presión en el túnel carpiano. Lo anterior conlleva a la irritación mecánica del nervio mediano y a la presencia de actividad muscular protectora durante los movimientos del miembro superior¹².
El STC, al igual que todas las neuropatías por compresión, genera serias repercusiones sobre la función neural; dentro de las cuales, la función axonal y las propiedades viscoelásticas son las afectadas^40, 41. Las técnicas de deslizamiento neural disipan la tensión en el sistema nervioso y producen un movimiento considerable del lecho neural sin generar demasiada tensión o compresión, favoreciendo las propiedades viscoelásticas del tejido nervioso, con lo cual pueden mejorar la función neural¹⁷. Además, el deslizamiento neural no solo favorece movilización directa del nervio periférico, también facilita el retorno venoso y ayuda a resolver el edema intraneural, con lo cual se disminuye la presión dentro del túnel carpiano^26, 27, 28.
La evidencia fue evaluada a partir de 6 ECA^{33, 34, 35, 36, 37, 38}, los cuales incluyeron a 311 participantes y fueron clasificados como de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo al contar con una puntuación igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro (véase la Tabla 1). La puntuación mayor (8/10) fue obtenida en el estudio de Bialosky et al.³⁷, seguida por Bardak et al.³⁶ con (7/10); los estudios de Baysal et al.³⁴ y Horng et al.³⁸ contaron con puntuación de 6/10, mientras que los trabajos de Brininger et al.³⁵ y Akalin et al.³³ fueron incluidos al tener una puntuación de 5/10.
Las medidas de resultado comparadas fueron la percepción del dolor, el comportamiento de síntomas, la discapacidad, la funcionalidad, las fuerzas de agarre y pinza, la satisfacción del paciente, la calidad de vida y el desempeño en las actividades de la vida diaria, para las cuales los resultados observados en los estudios fueron positivos para los síntomas de dolor, parestesias, fuerzas de agarre y pinza, examinación clínica, latencias, funcionalidad y desempeño de actividades de la vida diaria. Sin embargo, Bialosky et al.³⁷ encontraron que la disminución del dolor, la discapacidad y la fuerza de agarre no dependieron del grupo de tratamiento asignado. En los estudios de Bardak et al.³⁶ y Brininger et al.³⁵, todos los grupos estudiados presentaron una importante disminución de los síntomas iniciales y no se observaron diferencias significativas para las técnicas de deslizamiento neural en cualquiera de las medidas de resultado analizadas. Por otra parte, Horng et al.³⁸ observaron que la combinación de un tratamiento convencional (parafina y férula) con técnicas de deslizamiento tendinoso puede ser más efectiva que la combinación de dicho tratamiento convencional con técnicas de deslizamiento neural para pacientes con STC. Cabe destacar que el uso de instrumentos ampliamente validados para la intensidad de síntomas, la funcionalidad de la extremidad superior y otros aumenta la consistencia de los resultados encontrados.
La representatividad de las muestras estudiadas podría considerarse apropiada, promediando 16 sujetos por grupo; el estudio de Bardak et al.³⁶ incluyó el mayor tamaño muestral (n = 111), mientras que Alkalin et al.³³ contaron con el menor tamaño muestral. Por otra parte, Baysal et al.³⁴ y Bialosky et al.³⁷ incluyeron únicamente mujeres en las muestras que se estudiaron.
En cuanto a las intervenciones y las técnicas de deslizamiento neural empleadas en los estudios incluidos, 5^{33, 34, 35, 36, 37, 38} de los 6 estudios realizaron comparaciones entre las técnicas de deslizamiento neural, los tratamientos conservadores (ultrasonido, parafina, deslizamiento de tendones) y el uso de férulas. Además, estos autores aplicaron como técnica de tratamiento los ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso descritos por Totten y Hunter²⁷; los cuales buscan movilizar el nervio mediano a través de diferentes posturas de la muñeca y dedos. En contraste, el estudio de Bialosky et al.³⁷ fue el único en comparar la técnica neurodinámica del nervio mediano descrita por Shacklock¹⁷, en la cual se realizan la abducción y la rotación externa glenohumeral, la supinación de antebrazo y la extensión de la muñeca y los dedos, finalizando con la extensión del codo, con una técnica placebo, donde a nivel de la muñeca se realizaba una flexión en lugar de la extensión.
Los estudios presentados en esta revisión sistemática demostraron efectos positivos para diferentes resultados evaluados, tales como la intensidad del dolor, la fuerza de agarre y pinza, la discriminación de 2 puntos, la funcionalidad y la discapacidad reportada. Bialosky et al.³⁷ encontraron que los resultados fueron positivos y similares en ambos grupos en términos de dolor, fuerza de agarre y discapacidad, por lo cual los autores sugieren un posible mecanismo analgésico neurofisiológico para las técnicas neurodinámicas, el cual no depende de la secuencia de movimiento desarrollada.
Esta revisión sistemática encontró evidencia moderada para el manejo del STC mediante técnicas neurodinámicas de deslizamiento del nervio mediano. Sin embargo, la variabilidad descrita en cuanto a las técnicas de tratamiento neural empleadas por los autores lleva a una interpretación cautelosa de los resultados obtenidos, dado que existen marcadas diferencias en las posiciones de la extremidad superior, lo cual influye de manera directa en el deslizamiento que se produce en el nervio mediano y, por ende, en los resultados clínicos que se obtienen.
Finalmente, estos resultados pueden soportar la inclusión las técnicas de deslizamiento del nervio mediano dentro del tratamiento conservador del STC, ya que clínicamente brindan efectos positivos.


ConclusiónEsta revisión sistemática encontró evidencia moderada para el manejo del STC mediante técnicas de deslizamiento del nervio mediano.
La neurodinámica clínica puede ser considerada una técnica de tratamiento segura y efectiva para el manejo del STC, por lo que debería ser incorporada en los protocolos de tratamiento como una intervención clínicamente efectiva para el abordaje de esta afección acorde con la práctica basada en evidencia. Actualmente, se requiere de la realización de estudios clínicos con mayor rigor metodológico, en miras a lograr un consenso en cuanto a la efectividad clínica de estas técnicas de tratamiento.


Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.


Conflicto de interesesLos autores declaran no poseer conflictos de intereses ni beca ni soporte financiero.
Recibido 5 Junio 2012
Aceptado 22 Octubre 2012

Bibliografía

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