Revisión de ensayos clínicos sobre rehabilitación respiratoria en enfermos pulmonares obstructivos crónicos
Review about clinical control trials of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease
R. Martín-Valero a, A.I. Cuesta-Vargas a, 
, M. Labajos-Manzanares a
, M. Labajos-Manzanares aPalabras Clave
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Ejercicio físico. Calidad de vida.Keywords
Chronic obstructive pulmonary disease. Physical Exercise. Quality of life.Resumen
ObjetivoComparar los tipos de entrenamiento físico para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y analizar cuál es el más efectivo.Diseño
Revisión sistemática de la literatura médica sobre el tema.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática de los estudios relevantes publicados desde 1999 hasta 2009 en la base de datos de Medline. Selección de estudios: los límites de búsqueda son ensayos clínicos aleatorios. Los criterios de selección son artículos que muestran tipos de entrenamiento en seco o agua para pacientes con EPOC y que incluían las variables funcionales y clínicas siguientes: datos espirométricos, consumo de oxígeno y cuestionarios de calidad de vida, respectivamente. La calidad metodológica fue medida con la lista Delphi. Un total de 38 artículos fueron incluidos en la revisión sistemática y solo 9 superaron los criterios de selección.
Resultados
La mayoría de los artículos defienden el ejercicio físico aeróbico resistido incremental, con una intensidad que va del 90–50% de la VO2máx, con una frecuencia entre 2–4 días a la semana, la sesión desde 30–60min y un periodo de tratamiento desde 8–12 semanas de duración. Todos los artículos incluyen pacientes con EPOC grave y que habían dejado de fumar antes de comenzar la intervención de ejercicio físico. Los valores del tamaño del efecto en el cuestionario respiratorio y el VO2máx no mostraron diferencias significativas.
Conclusión
Existe una clara tendencia de los autores a presentar el trabajo de ejercicio físico aeróbico incremental como el de mayor efectividad en el tratamiento de los pacientes con EPOC
.
Abstract
ObjectiveCompare the effectiveness various exercises training programmes in the rehabilitation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. DESIGN: A systematic literature review of random control trials.Search strategy
We conducted a systematic search to identify relevant studies published between 1999 and 2009 in Medline database.
Selection of studies
The search limits were randomised controlled trial. The selection criteria were trials using exercise training in patients with COPD on dryland or water and included the following clinical and functional outcomes: lung function, oxygen uptake and quality of life questionnaire, respectively. Methodological quality of randomized controlled trials was assessed using the Delphi list. The literature search delivered a total of 38 studies, however only nine reach eligibility selection.
Results
Most trials used incremental aerobic resistance exercises at an intensity ranging from 90 to 50% of VO2max. Frequency was two or four days a weeks, in sessions of 30 to 60min over a period of 8 to 12 weeks. All studies include persons with severe COPD who had stopped smoking before beginning the intervention. The effect of exercise training in CRQ and VO2max was not significant. In summary, the systematic review shows a clear tendency toward the use of incremental physical workload as the most effective in the treatment of patients with COPD.
Artículo
ObjetivoDurante los últimos años la progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha aumentado considerablemente1. La literatura médica reciente ha dado más detalles de la contribución de los componentes del programa de rehabilitación multidisciplinario. La fisioterapia contiene varias modalidades de tratamiento (específicamente entrenamiento de ejercicio físico, entrenamiento muscular periférico y respiratorio, y ejercicios respiratorios) que son consideradas la piedra angular de la intervención fisioterapéutica2. El ejercicio físico es el principal tratamiento no farmacológico mejor tolerado en pacientes con EPOC. El ejercicio aeróbico se puede presentar con diferentes intensidades, dosis y frecuencia. En esta revisión sistemática se pretende evaluar, dentro de los estudios de más alta calidad, ensayos clínicos aleatorios, para determinar cuál es el diseño de más alta efectividad dentro de los distintos tipos de entrenamiento físico.En esta revisión se establece una clasificación de las intervenciones basadas en las recomendaciones de ejercicio del Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) para personas mayores sanas; la actividad física regular puede ser de tipo aeróbico y de tipo resistivo. Según las recomendaciones del ACSM para personas mayores, el ejercicio aeróbico tiene como objetivo una intensidad del 50–85% de consumo de oxígeno, un rango que incluye ejercicio moderado y vigoroso, durante un mínimo de 30min los 5días de la semana o 20min 3 días a la semana, respectivamente. Dentro de la actividad aeróbica podemos encontrar entrenamiento aeróbico incremental o continuo. Por otro lado, las actividades resistidas incluyen un programa de entrenamiento a resistencia progresiva, que se puede hacer con bandas elásticas o pesas progresivas. De esta forma, entre 8–10 ejercicios resistidos que entrenan los mayores grupos musculares, al menos una serie de 8 a 12 repeticiones, como mínimo 30min al día, de una actividad moderada-intensa dos o tres días no consecutivos a la semana3.
Aunque la rehabilitación mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en pacientes con EPOC, no se sabe si estas mejoras están relacionadas unas con otras. Varios estudios muestran la débil correlación entre la calidad de vida, y la prueba de 6min de marcha en pacientes con EPOC sugiere que estos parámetros miden aspectos diferentes de la salud4.
Una manera alternativa de hacer ejercicio aeróbico es en una piscina a 38°C. Los pacientes con EPOC caminan con el agua a la altura de los hombros y hacen ejercicios espiratorios lentamente con la boca dentro del agua y la nariz sumergida 3–5cm debajo del nivel del agua5. En esta revisión sistemática hemos dividido el ejercicio aeróbico en incremental o continuo, dependiendo de si la boca está bajo el agua o en el aire, respectivamente.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio es contestar a la siguiente pregunta: ¿cuál es el tipo de programa de entrenamiento físico más efectivo, clínico y funcional, en pacientes con EPOC?
Estrategia de búsquedaSe realizó una revisión de la literatura médica para identificar todos los posibles estudios que pudieran contestar a la pregunta de investigación. Medline fue la base de datos examinada. Un investigador realizó una búsqueda en la base de datos usando la combinación de palabras clave: EPOC, enfisema, enfermedad pulmonar, tipos de ejercicios, resistencia del entrenamiento, terapia acuática, ejercicio acuático, ejercicio en piscina, rehabilitación en agua y calidad de vida. Los límites de la búsqueda fueron ensayos clínicos aleatorios en inglés desde 1999 hasta 2009 (tabla 1).
Tabla 1. Palabras clave y límites de la búsqueda
| COPD | Types of exercise | Therapy |
| Emphysema | Quality of life | Aquatic therapy |
| Pulmonary disease | Aquaexercise | Pool exercise |
| Water rehabilitation | ||
| Limits: | ||
| Human | ||
| Published in the previous 10 years (1999–2009) | ||
| English language | ||
| Randomized controlled trials | ||
COPD: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Selección de estudiosCriterios de inclusión y de exclusión
Los criterios de inclusión fueron realizados usando el modelo PICO (población, intervención, control y resultados).
Población: personas independientes en las actividades de la vida diaria con EPOC y que dejaron de fumar antes de comenzar el programa de ejercicio físico aeróbico.
Intervención: tipos de ejercicios de entrenamientos físicos en seco o agua.
Control: fueron incluidos ensayos clínicos aleatorios.
Resultados: datos espirométricos, consumo de oxígeno, calidad de vida, test de 6min de distancia andando y fuerza del cuádriceps. Los estudios fueron excluidos si no reunían los criterios de inclusión o trataban sobre el tratamiento farmacológico o medicoquirúrgico.
Evaluación de la calidad metodológica
Los artículos con título inapropiado fueron excluidos de la búsqueda de la base de datos. Después de leer el resumen completo de 38 artículos, 10 fueron relevantes para la revisión (figura 1). Tras leer el texto completo, un artículo fue excluido porque fue publicado en 1997, fuera de los límites de inclusión (1999–2009). Esto limitó a 9 los artículos para evaluar la calidad de los ensayos clínicos aleatorios usando la lista Delphi desarrollada por Verhagen6. Dos críticos independientemente (Cuesta-Vargas y Martín-Valero) completaron la lista de evaluación basada en la puntuación Delphi. Los 9 artículos incluidos en la revisión tuvieron una puntuación de Delphi mayor de 5, como se muestra en la tabla 2. Los ensayos fueron considerados de suficiente calidad metodológica si tenían una puntuación de al menos 5 de 9 puntos.
Figura 1. Flujograma: selección de estudios.
Tabla 2. Lista de Delphi para evaluar la calidad metodológica de los 9 ensayos aleatorizados controlados presentados en la tabla 3
| O’Shea, 2007 | Puhan, 2006 | Puente-Maestru, 2000 | Wadell, 2004 | Coppoolse, 1999 | Coultas, 2005 | Puente-Maestru, 2000 | Kurabayashi, 2000 | Wijkstra, 1995 | |
| Aleatoriedad | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Asignación del tratamiento oculto | X | X | X | / | X | X | X | / | / |
| Características basales similares | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Criterios de selección, elegibilidad | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Evaluador ciego | X | / | / | / | / | / | / | / | / |
| Administrador del tratamiento ciego | / | X | X | X | / | X | / | / | / |
| Ciego del paciente | / | / | / | / | / | / | / | / | / |
| Media±Desviación Estándar | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Intención de tratar | X | X | X | X | X | / | / | X | X |
| Total | 7 | 7 | 7 | 6 | 6 | 5 | 5 | 5 | 5 |
/: no; X: sí; DE: desviación estándar.
Evaluación de relevancia clínica
Cuando analizamos los valores del tamaño del efecto del tratamiento se ha considerado que el efecto es grande o pequeño según los trabajos de Cohen. Los valores por debajo de 0,2 son considerados como sin efecto, entre 0,2–0,5 un efecto pequeño, entre 0,5–0,8 un efecto medio y los que están por encima de 0,8 son de un gran efecto7. Asimismo, 4 unidades es el límite clínicamente significativo de cambio en el cuestionario respiratorio (CRQ)8. Sin embargo, los cambios estimados en el CRQ no alcanzaron la diferencia mínima significativa en esta revisión.
Síntesis de resultados
Los resultados de esta revisión se expresan en la tabla 2 y en la tabla 3. En la tabla 2 se muestra la puntuación obtenida para la calidad metodológica con la lista Delphi para cada artículo. Además, en latabla 3 se expone la revisión de los ensayos con las principales características.
Tabla 3. Ensayos revisados sobre la efectividad del entrenamiento interválico y continuo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
| Autor | Evidencia (n) | Intervención principal | Intervención comparada | Criterio de inclusión: edad, FEV1 | Resultado intragrupo | Effect-size(%), variable funcional | Effect-size (%), variabble clínica |
| O’Shea et al20 | 7/9 (57) | Entrena resistencia (GI) durante 12 se, 3 d/se (1 s/se en el hospital y 2 s/se en la casa), 6 ejercicios R progresivos contheraband 3 series de 8 a 12 repeticiones | GC. Sin intervención | Edad>66,9 años, FEV1<50% | 5,3 mejora la fuerza del cuádriceps a | GI: aumenta la fuerza de cuádriceps a 4,9kg, p=<0,01 a | CRQ: disnea 1,3 puntos, nss. Fatiga: 1 punto a , nss |
| FEV1/FVC<50% del predicho | GI: 6MWD durante 4ma , nss | ||||||
| Puhan et al17 | 7/9 (98) | Ejercicio A incremental (GI) | Ejercicio A continuo (GC) | Edad>69 años, FEV1<50% tras ICS, FEV1/FVC<70% del predicho | Nss SGRQ a | 2,5 GC S-t de MEC b | 0 |
| Durante 3 se, 20min/s, 4d/se con WL al 50% con high-intensity o al 10% con low- intensity de MEC determinado por un test del ciclo ergómetro durante 3min a 20W. PWR: trabajo/descanso (1:2) | Durante 3 se, 20min/s | 37,8 para el GI, 6MWD b , | 3,5 para el GI y 6MWDb | ||||
| WL al 70% o más de MEC | 17,7 para el GI S-t de MEC b | 0,5 para el GI de MECb | |||||
| Puente-Maestu et al12 | 7/9 (41) | Ejercico A incremental (GI) | Ejercicio A continuo (GC) durante 8 se, 3km/h, 4d/se | Edad media: 63,3±4,3 | GI adopta patrón respiratorio más profundo-lento y FEV1mejora 70±113ml | VO2máx: 23 b a favor del GI (p<0,001) | 0 |
| Durante 8 se, 60min/d, 4 d/se al 70% VO2máx | Autoadministrado acelerómetro anda a paso ligero | FEV1<50% (EPOC severa), <15% aumento FEV1 tras ICS | GI mejor FR y VE, p<0,05 a | ||||
| Supervisión del F en cinta rodada 3km/h a carga incremental | |||||||
| Wadell et al14 | 6/9 (43) | Ejercicio A incremental | GC. Sin intervención | Edad>63 años, FEV1<80% del predicho, FEV1/VC<70% | GIW y GISe aumentan el tiempo de pedaleo y la carga de trabajo. GC deteriora su calidad de vida a | ESWT: 0,68 a , ss a favor del GIW, p=0,003 | CRQ: 0,11b , nss con actividad a favor del GIW, p=0,018 |
| Agua (GIW) a 34°C | Test de electrocardiograma en bicicleta estática | ||||||
| Ejercicio A incremental seco (GISe) durante 12 se, 3 d/se, 45min/s. PWR 80 a al 90% | |||||||
| Coppoolse et al 9 | 6/9 (21) | Ejercicio A incremental (GI) | Ejercicio A continuo (GC) | Edad media: 63±8, FEV1 al 37±15% del predicho | VE/VO2disminuyen ss, p<0,01 | PWR: aumenta el 14% a a favor del GI, ss (p<0,001) | 0 |
| Durante 8 se, 30min/s, 5d/se al 90%. PWRwork/45%. PWRrecovery: 1:2 | Durante 8 se, 30min/d | P media±DE (EPOC severa), FEV1>10% del predicho tras ICS y PaO2: 10±1,2. Test de ejercicio incremental submáximo superar los 50W LAT | PImax aumenta en ambos grupos el 23 (GI: p<0,01) y el 10% (GC: p<0,05)a | VO2máx: aumenta el 12% a a favor del GI (p<0,01) | |||
| 5d/se al 60% PWR | VAS: disminuye el 53% a a favor del GI (p<0,01) | ||||||
| Producción de ácido láctico: disminuye el 26% a a favor del GI (p<0,001) | |||||||
| VO2/Wmax: disminuye a favor del GI, nss | |||||||
| Coultas et al16 | 6/9 (217) | Tratamiento médico MM: 1 s 2-4h (3,5h de charlas +4,5h de simulacro) | 3. GC. Sin intervención | Edad media: 69,0±8,2 | MM mejoran SGRQactivity:−0,6±15,2 nss | 0 | CM mejor. GC SGRQ: nss |
| Tratamiento colaborativo CM: 8h más de educación sanitaria al MM durante 6m | FEV1<80%, FEV1/FVC<70%. Población de estudio heterogénea ( tabla 2 ) | CM mejora el IQ, nss (−0,04±15,5) | CM mejora el IQ frente a GC | ||||
| Puente-Maestu et al13 | 5/9 (41) | Ejercicio A incremental (GI) | Ejercicio A continuo (GC) | Edad>63 (EPOC severa) | VD: disminuye para el GI y adopta patrón respiratorio más profundo-lento a | VO2máx: aumenta el 9±9% a del inicial para el GI (p<0,01) | CRQ: nss, cambios para el GI y el GC a |
| Durante 8 se, 60min/d, 4d/se, cinta: 3km/h al 70% VO2máx | Durante 8 se, 4d/se, 3km/h | FEV1<50% del predicho | Acumulación de lactato | VO2LAT: aumenta el 10±13% apara el GI (p<0,01) | Escala de disnea disminuye, nss a favor del GI | ||
| Supervisión del F. Aumenta la distancia al 2%, según la tolerancia | Autoadministrado | FEV1/FVC<0,7 tras ICS grado 2 o más de disnea | Disminuye a favor del GI, p<0,0001 a | VD disminuye, p=0,083 a(todos a favor del GI, nss | |||
| Acelerómetro al menos 10min, andar a paso ligero | Lactato: +1 | ||||||
| 1 visita a la se al hospital | Tiempo: +5 | ||||||
| VO2máx: +7 | |||||||
| Disnea: 1 | |||||||
| Reduce VE: +4 | |||||||
| MIP: +2 b | |||||||
| MEP: 9 b | |||||||
| Kurabayashi et al 5 | 5/9 (17) | Ejercicio A incrementalwater (GIW) a 38°C, durante 8 se, 5d/se, 30min/s | Ejercicio A continuo water(GC) durante 8 se, 5d/se, 30min/s | Edad 72,9±5,2 años | Peak flowaumenta la ss en el GIW, p=0,039 a | % de CVFa aumenta a favor del GIW, p=0,058 | 0 |
| W: andar en el agua y hacer ejercicio diafragmático y espirar lento con la boca dentro del agua y la nariz sumergida | W: andar en el agua y espirar lento con la boca fuera del agua. Descansar 30min en una silla fuera del agua a 25°C | ICS. No ingresos en el hospital en los últimos 6 meses | PaO2aumenta la ss en el GIW, p=0,010 a | % de FEV1a a favor del GIW, p=0,018 | |||
| Descansar 30min en una silla fuera del agua a 25°C | Dejar de fumar 2 se antes del estudio | PaCO2disminuye el GIW, p=0,040 a | |||||
| Wijkstra et al4 | Delphi: 5/9 (45) | 1. Ejercicio A incremental | 3. GC. Sin intervención | Edad>62, (EPOC severa) | FEV1 mejora en el GIA a 3m, p<0,05 a | nss de FEV1, CVI y 6MWD a | CRQ 1,4 de 120 a favor del GIA b , nss |
| Supervisión del F (GIS) | FEV1<60% del predicho FEV1/FVC<50% tras ICS grado 2 o más de disnea | IVC disminuye GC a los 3, los 12 y los 18m a | CRQ: el GIA mejor que el GC a 3 y 12ma | ||||
| 1 s/se con supervisión del F (0–5h) | CRQ del GIA mejora 8 puntos en 4 dimensiones en 18m b | ||||||
| 2. Ejercicio A incremental autoadministrado (GIA), 1 s/m con supervisión del F durante 12 se, 2d/se al 75%, PWR | 6MWD disminuyen la distancia al GC a 12 y a 18m a | ||||||
| Protocolo individual: 2s/d, durante los 3m primeros y 1s/d después de 3m |
6MWD: test de distancia en 6min de marcha; A: aeróbico; CRQ: cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas; CVI: capacidad vital inspiratoria; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ESWT: test Shuttle de marcha resistida; F: fisioterapeuta; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FR: frecuencia respiratoria; FRC: capacidad funcional residual; G: grupo; GC: grupo control; GI: grupo intervención; GIA: grupo de ejercicio incremental autoadministrado; GIS: grupo de ejercicio incremental con supervisión del fisioterapeuta; GISe: grupo de ejercicio incremental; GIW: grupo de ejercicio incremental agua; ICS: inhalación de corticoides; IQ: cuestionario de la molestia de la enfermedad; m: mes; MEC: capacidad de ejercicio máxima; MEP: presión espiratoria máxima a volumen residual; MIP: presión inspiratoria máxima a volumen residual; MM: tratamiento médico; nss: sin significación estadística; P: paciente; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PWR: velocidad del ritmo de trabajo: R: resistivo; s: sesión; se: semana; ss: significación estadística; S-t: período corto de tiempo; VAS: escala visual analógica; VD: espacio muerto; VE: ventilación por minuto; VO2máx: consumo de oxígeno máximo; W: trabajo; WL: carga de trabajo; Wmáx: velocidad del ritmo de trabajo; 0: no existen datos en el documento primario.
a Resultados originales del artículo.
b Resultado calculado para realizar la tabla.
b Resultado calculado para realizar la tabla.
La heterogeneidad entre los estudios presentados en el tamaño de la muestra, la duración del entrenamiento y la variedad de los resultados excluyen la realización de trabajos más profundos, como el metaanálisis. Además, sólo un estudio evalúa la fuerza muscular inspiratoria9 según la técnica descrita por Black y Hyatt10, por lo que es difícil establecer criterios para comparar algunos resultados.
Se quiere homogeneizar los criterios de duración, frecuencia e intensidad del ejercicio físico en pacientes con EPOC. Siete4,5,9,11,12,13,14 están de acuerdo con los criterios del ACSM3 para la duración de la intervención y el número de sesiones a la semana. El período de intervención varía desde 8 semanas en la mayoría de los artículos hasta 12 semanas en dos4,14. El número de sesiones coinciden en todos los estudios entre 2–4 por semana. Por lo tanto, el número de sesiones a la semana es al menos de entre 2–4. Solo un artículo4 tuvo en cuenta que los pacientes practicaron un protocolo individual dos veces/día de 0–5h durante los primeros 3 res meses y una vez al día después de los 3 primeros meses. El tiempo de la sesión en 7 artículos tiene un intervalo que va desde un mínimo de 20 hasta 60min, porque en dos artículos no especifican el tiempo de la sesión. La intensidad de la sesión de entrenamiento en 5 artículos4,9,12,13,14 es la misma que muestra el ACSM3, con una frecuencia cardíaca máxima y con un intervalo de entre el 60–90%, fijado para mejorar la capacidad aeróbica.
Solo en dos4,13 de los ensayos incluidos en la revisión sistemática se evalúa la variable de calidad de vida con el CRQ en pacientes que realizan diferentes tipos de entrenamiento: un grupo a carga incremental y otro a carga constante. El tamaño del efecto en el CRQ no muestra mejoras estadísticamente significativas entre los grupos. Sin embargo, sí hay diferencia respecto al inicio, pero sólo en el grupo de ejercicio autoadministrado, como se muestra. Esta diferencia puede estar justificada por un error metodológico, en cuanto a la falta de control de la cantidad de ejercicio realizada en casa por el grupo de ejercicio autoadministrado que practica una sesión al mes de fisioterapia. Además, esta diferencia no es clínicamente relevante. Aunque en este trabajo se han tenido en cuenta las investigaciones de Cohen, que limita a 4 unidades el límite clínicamente significativo de cambio en el CRQ, también otros autores15 consideraron que una mejora de al menos 4 puntos en la puntuación de la calidad de vida es necesaria para permitir una mejoría subjetiva.
En un estudio, los criterios de inclusión para los pacientes fueron ser mayores de 45 años, con una edad media de los participantes de 69±8,2 años16. Todos los ensayos incluyen como criterio de selección que los pacientes con EPOC dejen de fumar. Asimismo, la mayoría de los autores usaron inhalación de corticoides previos al programa de entrenamiento4,5,12,13, por lo que se hace necesario calcular su efecto en la progresión de la enfermedad.
Sólo un artículo12 de los revisados en este estudio destaca que los pacientes que siguen el trabajo a carga incremental supervisado responden con un patrón respiratorio profundo-lento. Por lo tanto, el ejercicio aeróbico incremental resistido mejora la ventilación con una disminución en el espacio muerto. Tal vez los cuestionarios de calidad de vida no son herramientas sensibles para detectar los cambios producidos en las variables funcionales de la evolución de la enfermedad. Los cambios que produce el entrenamiento físico aeróbico en los pacientes con EPOC no tienen relevancia clínica, pero son un éxito porque frenan el proceso de deterioro de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes con EPOC grave no pueden mantener un trabajo de ejercicio continuo. Para éstos el ejercicio interválico representa una alternativa, ya que ofrece los mismos beneficios que el realizado a alta intensidad. Además, el ejercicio incremental es mejor tolerado, como lo expresa el menor número de frenadas durante el programa de rehabilitación y la mejor adherencia a los protocolos de ejercicio17.
Ningún estudio de los revisados encontró relación entre los programas de rehabilitación respiratoria y el aumento a la tolerancia al ejercicio, por lo que no queda claro si la calidad de vida y la tolerancia al mismo están relacionadas en los pacientes con EPOC. La diferencia entre esta revisión y los estudios previos18,19 es el uso del test de marcha de 12min, que es probablemente más sensible a los cambios que el test de marcha de 6min4. Es necesario usar herramientas más sensibles para detectar los cambios en la tolerancia al ejercicio.
La modalidad de la actividad física de entrenamiento en agua es considerada de beneficio para pacientes con EPOC. Hay evidencia de que los ejercicios en agua mejoran la resistencia, según el test de marcha Shuttle resistido en agua, ya que la distancia caminada por el grupo de pacientes en agua es mayor que el grupo en seco14. Además, las mejoras en los parámetros funcionales de las personas que respiran dentro del agua durante la inmersión total fueron mejores, pero no estadísticamente significativas, debido al pequeño tamaño muestral5. Hubo un aumento del VO2máx, pero no se encontraron diferencias significativas. Tras analizar los cambios en la función pulmonar se observa un aumento en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y un incremento de la presión inspiratoria, lo que demuestra un mejor resultado, pero no se puede decir por esto que sea mejor el tratamiento. Como se muestra en la tabla 3, según Wadell et al, los grupos de ejercicio incremental, tanto en agua como en seco, aumentan el tiempo de pedaleo y la carga de trabajo respecto al grupo control que deteriora su calidad de vida14.
Un estudio11 que analizó un programa de ejercicio resistido realizado en casa observó su efectividad en un corto período de tiempo, con el aumento de la fuerza del cuádriceps sobre 4,9kg, medido con dinamómetro de mano, en personas con EPOC que participaron en el programa entero, sin presentar diferencias estadísticamente significativas en el CRQ (tabla 3).
Tampoco queda claro en los estudios los efectos específicos de los ejercicios de resistencia para personas con EPOC si el ejercicio resistido está incluido como parte de un programa multimodal. Además, las ganancias con los ejercicios de resistencia progresiva no fueron mantenidas en el tiempo11. Por lo tanto, investigaciones futuras deberían estudiar la dosis óptima de los ejercicios de resistencia progresiva para mantener los resultados en el tiempo.
ConclusionesLa puesta en marcha de las intervenciones en la práctica clínica presenta algunas limitaciones. La primera es que todos los estudios fueron diseñados con un período supervisado de rehabilitación, no mantenido durante un lapso de tiempo suficientemente largo. La segunda es que la duración de la sesión de entrenamiento es limitada, de unos 25min, lo que la hace tolerable para pacientes con EPOC grave. Es posible que los pacientes puedan continuar con sesiones más largas de ejercicio incremental que con ejercicio continuo, permitiendo aumentar los efectos del entrenamiento. La tercera limitación, una vez realizada la revisión sistemática, se encuentra en una clara tendencia a que los pacientes con EPOC mejoren con el entrenamiento, realizando ejercicio a carga incremental. El límite de esta búsqueda ha sido no incluir los ejercicios específicos de la musculatura inspiratoria, que abrirán nuevas líneas de investigación.
En resumen, el ejercicio físico aeróbico resistido incremental es mejor que el realizado a carga constante, con una intensidad que oscila entre el 90–50% del VO2máx, con una frecuencia de 2–4 días a la semana, con sesiones de 30–60min y con un período de tratamiento de 8 a 12 semanas de duración. En este estudio sí se presentan cambios funcionales y sintomáticos con adaptaciones fisiológicas, lo que resulta en un aumento de la capacidad aeróbica del paciente, aunque no se recoge la relevancia clínica en la población de estudio. Quizás para investigaciones posteriores se deberá tener en cuenta los factores intrínsecos del paciente (gravedad de la EPOC) para observar en un período de tiempo de estudio más largo cómo los factores extrínsecos del ejercicio afectan a la evolución de la enfermedad. Además, es importante analizar en futuros estudios el coste/efectividad, dependiendo de si el tipo de programa de intervención sea supervisado o no.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 11 Septiembre 2009
Aceptado 15 Enero 2010
Bibliografía
1.British Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Thorax. 2001; 56:827-34.Medline
2.Langer D, Hendriks E.J.M, Burtin C, Probst V, Van der Schans CP, Paterson WJ, et al. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clin Rehabil. 2009; 23:445-62.
Medline
3.Nelson Miriam E, Jack Rejeski W, Blair Steven N, Ducan Pamela W, Judge James O, King Abby C, et al. Physical activity and public health in older adults: Recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007; 116:1094-105.
Medline
4.Wijkstra PJ, Ten Vergert EM, Van Altena R, Otten V, Kraan J, Postma DS, et al. Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995; 50:824-8.
Medline
5.Kurabayashi HM, Machida IM, Tamura KM, Iwai FM, Tamura JM, Kubota K.M. Breathing out into water during subtotal immersion: A therapy for chronic pulmonary emphysema. Am J Phys Med Rehabil. 2000; 79:150-3.
Medline
6.Verhagen AP, De Vet H.C.W, De Bie RA, Kessels A.G.H, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: A criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol. 1998; 51:1235-41.
Medline
7.Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Publishers; 1988.
8.Jones P.W. Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. Eur Respir J. 2002; 19:398-404.
Medline
9.Coppoolse R, Schols AM, Baarends EM, Mostert R, Akkermans MA, Janssen PP, et al. Interval versus continuous training in patients with severe COPD: A randomized clinical trial. Eur Respir J. 1999; 14:258-63.
Medline
10.Black L.F. Maximal respiratory pressures: Normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969; 99:696-702.
Medline
11.O’Shea SD, Taylor NF, Paratz J. Peripheral muscle strength training in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review. Chest. 2004; 126:903-14.
Medline
12.Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Ruiz de Oña JM, Rodríguez-Hermosa JL, Whipp B.J.Comparison of effects of supervised versus self-monitored training programmes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2000; 15:1026-32.
Medline
13.Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Cubillo JM, Mayol J, Casaburi R. Comparison of effects of supervised versus self-monitored training programmes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2000; 15:517-25.
Medline
14.Wadell K, Sundelin G, Henriksson-Larsén K, Lundgren R. High intensity physical group training in water –an effective training modality for patients with COPD. Respir Med. 2004; 98:428-38.
Medline
15.Guyatt GH, Berman LB, Townsend B.A. Long-term outcome after respiratory rehabilitation. Can Med Assoc. 1987; 137:1089-95.
16.Coultas D, Frederick J, Barnett B, Singh G, Wludyka P. A randomized trial of two types of nurse-assisted home care for patients with COPD. Chest. 2005; 128:2017-24.
Medline
17.Puhan MA, Büsching PG, Chünemann HJ, Van Oort PE, Zaugg PC, Frey M.M. Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease. A randomized trial. Ann Inter Med. 2006; 145:816-25.
18.Vale F, Reardon JZ, ZuWallack R.L. The long-term benefits of outpatient pulmonary rehabilitation on exercise tolerance and quality of life. Chest. 1993; 103:42-5.
Medline
19.Sinclair D.J. Controlled trial of supervised exercise training in chronic bronchitis. Br Med J. 1980; 1:519-21.
Medline
20.O’Shea SD, Taylor NF, Paratz J.D. A predominantly home-based progressive resistance exercise program increases knee extensor strength in the short-term in people with chronic obstructive pulmonary disease: A randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2007; 53:229-37.
Medline
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